「答疑」血肌酐不是很高，为什么就要开始透析了？卫燕东

邵长华《禅茶武践行生活》第12篇中说到：尽信书不如无书。读书时应该加以分析，不能盲目地迷信书本，不能完全相信它，应当辨证地去看问题。

读书志在圣贤，最终却成了书呆子，百无一用，或成了废人，或惹人厌恶。

这段话的中心思想就是：用辨证的观点去看问题、解决问题。也就是学会辩证思维。

辩证思维是反映和符合客观事物辩证发展过程及其规律性的思维。辩证思维的特点是从对象的内在矛盾的运动变化中，从其各个方面的相互联系中进行考察，以便从整体上、本质上完整地认识对象。

它既不同于那种将对象看做静止的、孤立的形而上学思维，也不同于那种把思维形式看作是既成的、确定的形式逻辑思维。

见笑了，给大家卖弄一下我百度来的知识。我不是医学专家，也不是科学家，更称不上哲学家。但在我的行医生涯中辨证思维处处皆是。

近几个月，我接连遇到几位患者，他们的血肌酐都只有180umol/l左右，但就必须要接受肾脏替代治疗了，这是怎么一回事呢？

有一个家属曾经质疑的说过，“你们就是为了挣钱，骗我们进行血液透析治疗。”这种话当然是气话加上不懂辨证思维乱讲的。

这种误解来源于医学知识不对等和医患之间的不信任。随着互联网技术的不断深入，大家无论遇到什么问题都会先“百度”一下。

百度当然很好，我也经常百度查一些东西，例如什么是辨证思维、名家名言……

但遇到医学专业问题我从来不去百度，因为那些知识太片面、太落伍、或者太激进……

大家可能对尿毒症都有或多或少的一些了解，例如尿毒症患者尿量可能减少，血肌酐会升高，会出现恶心、呕吐、不能吃饭，也可能引起严重的贫血，会需要依赖肾脏替代治疗……

但何时开始进行肾脏替代，也就是透析和移植治疗，大家可能就不是很清楚了，为什么呢？

透析治疗分为血液透析和腹膜透析，严格意义上来说，这两种疗法并没有绝对禁忌症。

选择何种透析方式，在临床上一般要根据患者的病情、医疗设备及患者的家庭和经济状况及患者意愿来选择。

一、对于急性肾损伤，进行透析的指征如下：

1、血肌酐≥ 354μmol/L(4mg/d1)，或尿量<0.3ml/(kg·h)持续24小时或无尿12小时以上。

2、高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L。

3、血HCO3-<15mmol/L。

4、体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。

5、败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。

急性肾损伤大家都比较好理解，说句实话，一般发生急性肾损伤的时候患者和家属都比较理解和配合。

质疑和不能接受的大多是慢性肾衰竭的患者。所以，我们今天重点和大家说一下慢性肾衰竭透析的指征。

慢性肾衰竭也就是ESRD患者何时开始透析取决于多方面的因素，血肌酐和尿素通常不是判断患者是否需要透析的很好指标，因为二者影响因素众多，尤其是老年人和女性，在同样的GFR（肾小球滤过率）时血肌酐水平往往比年轻人和同龄男性偏低。

KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）建议患者在CKD5期，eGFR＜15ml/min.1.73m2，或每周尿素KT/V＜2.0时，肾脏病医生应该评价患者开始肾脏替代治疗的好处、风险和不利因素，并开始准备透析治疗。

一般情况下，非糖尿病患者eGFR＜10ml/min.1.73m2应该开始透析治疗。

当然，这个指标并不是开始透析治疗的唯一指征，KDIGO同时建议，即使每周的KT/V已经小于2.0，如果患者尿量正常，无水肿、体重稳定、营养良好，经过非透析内科保守治疗患者没有不适症状，可以延迟进入透析时间。

但是，一定要注意，我们看待任何问题都需要使用辨证的思维，1+1并不是时刻都等于2，同样，对于一些有特殊合并症的肾衰竭患者可能需要提早开始透析治疗，这些情况包括：

1、容量负荷过重导致肺水肿或药物难以控制的高血压；

2、肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；

3、不易纠正的高钾血症或严重的代谢性酸中毒；

4、高钙或低钙血症，高磷血症；

5、不易纠正的贫血；

6、合并有尿毒症神经病变和脑病；

7、尿毒症胸膜炎或者心包炎；

8、不能解释的器官功能或全身状态下降。

在某些特殊情况下，不管血肌酐及肾小球滤过率的水平如何，甚至需要紧急开始透析治疗，包括：

1、药物不能控制的高血钾>6.5mmol/L；

2、水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；

3、代谢性酸中毒pH<7.2；

4、并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。

在前文中提到的几位患者，引起肾损害的原发病都是糖尿病，他们“提前”进入透析的直接原因都是严重的水钠潴留、高度水肿伴有心力衰竭，对利尿剂反应很差。

过分地强调保守治疗，开始透析时间过晚是十分有害的。尿毒症患者开始透析时间过晚，患者病情严重，透析前常因高血钾或心力衰竭致命。

有时过晚开始透析治疗，即使进入了正规的透析治疗，患者仍然一般状况差，营养状况差，并发症多，寿命也缩短了。

因此，尿毒症患者需要适时透析。在面对可怕的病魔，我们需要的是理解和信任、还有辨证的思维。

▼链接点击▼

---

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东

配图:网络（侵删）