多维度解读群方之祖桂枝汤

桂枝汤是我临床运用最多的一个处方，所谓伤寒第一方，并非浪得虚名。

不过围绕桂枝汤也有非常多的观点和争议，我在此无意一一评说各家看法，仅就临床心得，在此抛砖引玉。

刚开始临床，我对桂枝汤是抱怀疑态度的，不太愿意使用。

因为它药物温和药味又少，而师门又严令不许对经方随意加减，有时不免腹诽，也曾偷偷加入羌活防风之类，挨了不少斥责。

原因就是心里没有把握，对辩证对药性认识太浅，用药效果时好时怀。

随着认识的逐步深入，才慢慢体会到它的妙处而扩展了运用范围------“外感病得之，解表和营卫，内伤病得之，化气调阴阳”是对它最准

确的描述了。其主治范围之广，篇幅所限实在难以一一列举，以下仅略微描述几条易被误读的地方。

外感病用法

关于有汗无汗

伤于风寒，表实无汗用麻黄汤，表虚有汗用桂枝汤。这个是方便的说法，便于初学分辨，其实这个虚实只是说人体对感寒的不同反应，不

能简单理解为体质的虚实。

体质强的人，营卫易于和谐，常常在感寒以后自汗而愈，未必就是虚。

体弱气血虚的人，汗源不充，卫气不布，感寒以后难以作汗，未必就是实。

所以，临床使用桂枝汤不应该执着于有汗无汗，即使感寒无汗，脉弦紧，恶寒发热，

对年老体弱，血压高的患者也要慎用麻黄汤。

我常常用桂枝汤去白芍加重生姜用量，就可以非常好的解决麻黄汤证，而无其他弊端。诸位尽可一试。如一服不愈，再服即可。

关于虚人外感

气虚感冒---玉屏风散或人参败毒散，阴虚感冒---加减葳蕤汤，血虚感冒---葱白七位饮，阳虚感冒---麻附细辛汤，这个是一般医生习惯的套路。

其实这些都可以通过桂枝汤的加减来解决，举例如下：

气虚感冒---桂枝加人参汤，桂枝温阳化气，人参配桂枝益卫气，配白芍养营阴。

阴虚感冒---桂枝汤倍白芍，酸甘化阴，柯琴曾明言桂枝汤可以滋阴，理即在此。

血虚感冒---桂枝汤倍大枣，重炙甘草。

阳虚感冒---桂枝汤加附子。

神农本经明言附子治风寒邪气。一般意义上的阳虚，尤其是表阳虚时其实并不合适用麻附细辛汤，那是太阳少阴两感或少阴外感的专方。

内伤病用法

失眠与忧郁症

时医治失眠类疾病一般多从养心，养血，健脾，安神入手，多喜欢用酸枣仁汤，天王补心丹，养血阿胶汤之类的处方，往往大剂量使用红枣，龙眼肉，熟地等补血药或者龙骨牡蛎，夜交藤，甚至朱砂等所谓有镇静作用的药物，这种思路对轻微和发病时间短的失眠有效，对长期严重的失眠治疗效果乏善可陈。这类患者有一个特点，就是在午时可以睡着一会，这是因为一天当中午时阳气最足的缘故。以此测之，阳虚失眠的病机无可遁形。

其实，大部分顽固性失眠或忧郁症，是由于心病所致，以心阳不足，心气虚为本，心血不足，心阴虚为标。【阳气不足，生化无力，所以血虚。阳损及阴所以阴亏，标本却不可倒置】

我以前多次提过，七情致病，必有一个前提就是心的不足，心神充沛，七情不至于为害。

经云：“所以任物者谓之心”，“心为五脏六腑之大主”。

无论心脾血虚还是心阳不足所导致的失眠，均可以运用桂枝汤的化气和阴阳的作用来治疗。

桂枝作为温补心阳的第一要药。其作用是无可替代的，而恰当剂量的桂枝，疏肝解郁，调理气机的作用远远强过柴胡。

临床根据阴阳偏盛的情况辩证使用桂枝汤，或倍桂枝甚至加附，或倍白芍或加龙牡，治疗各种失眠和忧郁症，效果神奇。

自汗盗汗

自汗盗汗因于阳气不足者为多数，均可以桂枝汤治疗。而不是一见汗出即去收敛，养阴。

我们来看伤寒论原文第53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”何用多言。

桂枝汤禁忌

第16条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识此，勿令误也。”

也有当代医家提出来，一个典型的太阳伤寒表实证，应该用纯辛温的方剂来开表发汗，不能够用辛甘温的桂枝汤。原因是桂枝汤开表的力弱，又有酸收的白芍，易于导致不汗出而烦。

这些观点当然是正确的，但是禁忌的目的是警讯初学，你深刻理解以后，则自然百无禁忌。如前所述，桂枝汤去白芍，加大生姜的量，这个透表力弱的问题顺势而解，何忌之有？临床使用无数例，从未有转而烦燥的情况出现。

17条，“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

普遍对这一条的认识都认为酒客是湿热内盛的体质，所以不可以用甘温的桂枝汤。

可既然是湿热体质，那说明一直都有湿热，为什么用完桂枝汤才呕吐呢？可见不是湿热的问题，而是发散的问题，应该说，湿热内盛的体质，都得慎用发散的药，这才是要害之处。

一个湿热内盛的人，他也会受寒，中风，这种情况下还是要先解表啊，也是可以用桂枝汤的，不过应该去甘草大枣，加上苍术，法夏这些苦燥下行的药并用即可。

19条。“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

这一条提示的是，内有脓血，热毒内盛的人也会发热恶寒，有类表证，不可误当表证发汗升提。否则会导致脓血破溃。那么当你遇到疮疡久不成脓或者脓溃久不收敛的病人，是不是就应该想到用一用桂枝汤呢？

桂枝本是温散风寒的药，这是不变的，用在杂病上是温散风寒的药，用在伤寒上亦是温散风寒的。

所以麻黄汤中用桂枝，桂枝汤中不用麻黄。

芍药和桂枝合在一起可以和营，桂枝虽然能散风寒，但它不能和营，加芍药可以和营，所以桂枝汤中加芍药。

生姜也可以用，它是温通阳气的，只要是阳气不通都可以使用。它和甘草是解不开的，甘草是滋补汗源的。

发汗都得有汗源，人吃饭以后发汗这是有汗源，如果中焦虚了，没有汗源了，则发不出汗，虚人即无汗。用桂枝汤时，不是因人虚得无汗了，而是一定要补助中气以滋汗源。

桂枝汤既能调和营卫，又能发汗散风寒，其整个方意是鼓动春阳之气以散风寒，所谓春风解冻嘛！这样，里边的阳气充足了，外边的寒气自然就消解了。

所以，桂枝汤就是散风寒的药。感冒了，用点桂枝汤。

02

阳旦汤和桂枝汤情况不一样。

桂枝汤立方是以桂枝为主，阳旦汤以升阳为主，用附子，如它不加附子，阳气就无源生发，加上附子，就有肾阳了。

小建中汤中亦用桂枝汤，用它加上些饴糖固中，就把发散的性质变成了温中的性质。

再加上些白芍，白芍是舒肝脾的（腹痛加白芍嘛），加上些白芍，肝脾就调和了。

这样把桂枝汤温阳的作用变成温中的作用，不让它往外发了，让它温中，这不就建了中了，所以叫小建中汤。

建中是建中阳之气，而不是补中，和四君子汤不一样，四君子汤是补哩！

桂枝加龙骨牡蛎汤，是把温充肝阳的药和收敛性的潜阳补肾的药合在一起，叫它返回来补充肾阳。

它补肾阳，和桂、附不一样，只能振发，只能辅助阳气生发，阳气生发出来，肝阳充盛了，肾阳自然充盛。

03

人身上的阴阳循环，就是阳气上升，阴气下降，反过来，阳气下降，阴气上升又成了阳气了。

现在人们弄不通阴阳升降的道理和作用，认为阴只是阴，阳只是阳，不知道大气的循环就是，冬季阳气亦变成阴的了，夏天阴气也变成阳（热）的了，这就是阴阳升降的作用。

所以，到了夏天地下是凉的，到了冬季地里头是温的，阳气收敛在内了，如阳气发散在外，地里亦就冷了。

讲桂枝汤，不懂阴阳转化的问题，桂枝汤就讲死了。光知道它调和营卫、散风寒，中风了用个桂枝汤，伤寒了用个桂枝汤，弄通了这不是可以随意加减嘛！

桂枝助阳，芍药和营，它的发汗不发汗是在生姜那儿呢！重用姜就可以发汗，不用姜就不发汗。

麻黄汤中为什么不用姜呢？它是利用麻黄开表，它有桂枝的热力助动，就可以发汗。而麻黄汤中用杏仁，杏仁是降逆理气的，理肺气开表就得理气，肺主皮毛嘛！

只要把阴阳表里循环的关系弄通了，药物自然就好办了。

主要是以生理为主，生理弄通了，病理自然就通了，病理通了，治疗就随着病理来，寒则热之，热则寒之……多会儿也不变。

04

后世人称“桂枝汤”为众方之祖，为什么呢？

众方之祖，一个就是表证。大部分都是先有表证，“风为百病之长”，“百病皆属于风”。

中风了用点桂枝汤，就咱们一般治病也是先治感冒，后治杂病。《伤寒论》《金匮要略》的排列亦是先治感冒。人身上要是不外感，杂病亦就少了。

现在为什么病复杂了，很多情况就是最初外感时他们不会治，失治误治治复杂了。只要把感冒能掌握好，杂病就少了。这是众方之祖的一个意思。

另一个意义是人身上的生发之气都是源于春阳之气的振发。

如果说肝阳之气不生了，万物就不能生发，所以有厥阴证。厥阴证要转不出阳气来，厥则不生，厥则死了。

厥阴里头热多为病退，寒多是病进。热多虽亦病，但是它以阳为主，只要厥阴的阳气充足，即自自然然地生化就产生出来。

如厥阴的阳气不足了，就厥在里边了，厥在里面就不能生发出来了。

这样说来振发肝阳也是“祖”，这一点在治病上很重要，桂枝汤即是鼓动春阳。

桂枝汤的意义主要是调和阴阳，只要把阴阳能调和了，会调和阴阳了，那就会治病了。所以说桂枝汤是众方之祖。

一、从药物的角度解构桂枝汤

桂枝汤一共五味药，仔细研究，在仲景方中可以拆解成三个方剂，并有着不同的适应症。

1.桂枝甘草剂 作用：心悸、有汗、头痛。

2.芍药甘草剂 作用：腹痛、脚痛、头痛。

3.生姜大枣剂 作用：可与任何药物配合使用。

如果一个病人，同时拥有心悸、汗出、头痛、腹痛，那就是同时存在两个方剂的适应症，就给予桂枝、芍药、甘草治疗，再加上生姜、大枣顾护胃气，治疗后效果良好。经过反复的临床实践后，确定下来，这就变成了一个大方群。

此后，再把这个方群，慢慢使用到其他的情况中去。

比如一个病人同时存在有汗、头痛、发热、怕冷、怕风等症状，使用此方群后发现效果也非常好。同时发现，经过临床很多人次反反复复的实践后，疗效也很稳定，那么，这个方群就多了三个发热、怕冷、怕风的适应症。

如此这般，慢慢在临床中扩大适应症，桂枝汤这一方剂的组成、适应症等等要素就在历史长河中形成了。

通过对桂枝汤药物的拆分、对其中药剂证的理解，对于理解桂枝汤的应用有非常具体的意义。

二、从桂枝汤适应症出发

桂枝汤的适应症，综合起来有五大方面：

1．体力弱、体型瘦、大多数人小时候多病，有发烧、淋巴结肿大等疾病。

2．怕风、怕冷、汗出 。

3．腹直肌紧张。

4．在急性病、感染性疾病中，除怕冷、汗出之外还有发热的症状。

5．在治疗慢性疾病中可以没有发热。

三、应用桂枝汤的两个困惑

1．不敢用桂枝汤治疗外感发热，这是对外感病的分类不当造成的。现在常规外感病的分类为：外感风热和外感风寒。对外感风寒的脉象定为浮紧或浮缓，而对外感风热定为脉数。

但是现实情况是，所有外感的病人，如果体温高的话，脉都会数，不论是外感风寒或风热，也就是说外感风寒的脉象也会在浮紧或浮缓的基础上有数脉。有数脉，就机械使用辛凉解表的银翘散，桑菊饮等，而不用辛温解表剂。这就导致麻黄汤，葛根汤，大青龙汤就很少使用。所以，桂枝汤治疗外感热病这个途径，就给挡住了。

2．桂枝汤很少有人应用在杂病的治疗中。因为杂病（比如皮肤病、关节痛、植物神经紊乱）出现汗多、头痛，大多是没有外感症状的。因为局限于书本上说桂枝汤只能应用于外感病的情况，而这些疾病没有发热等外感症状，所以就不敢使用。

简言之，一个是不清楚、不知道桂枝汤可以用于发热脉数；一个是因为不能掌握桂枝汤应用的特异性症状。发热，如果出现在外感病当中，桂枝汤可以使用。但是，如果不是外感疾病要使用桂枝汤，是可以没有发热这个症状的。但是现行的桂枝汤适应症，却一定要把发热放进去。所以，碰到一个杂病病人，其实是桂枝汤证，但是由于局限于没有发热的这个症状，就也不敢用了。

在外感的时候有发烧，用桂枝汤；在杂病的时候可以没有发烧，也可以用桂枝汤。这是一个很重要的问题，不清楚这个，桂枝汤这个最好的方用不起来，非常可惜。

四、关于有汗、无汗用桂枝汤的问题

在临床当中的虚弱性病人，有怕风、怕冷但是没有汗，是不是可以用桂枝汤呢？

其实也是可以用的！

这个病人怕冷、怕风，体质虚弱，即使没有汗出，也可以通过脉象去鉴别，是否可以使用桂枝汤。如果这个脉象是浮缓的，就是比较松弛的，可以用桂枝汤。

假如这个病人体质非常好，脉象又比较浮紧，没有汗，我们就不能用桂枝汤，应该用麻黄汤。

桂枝汤的常规状态是有汗的，但是任何事情有常规也有特殊，有常有变嘛。所以有些情况下，病人体质比较虚弱，没有汗但是怕风、怕冷、脉象不紧的话，还是可以用桂枝汤去治疗。

所以，《伤寒论》里面，有的条文有脉象，有的文没有脉象。宋本《伤寒论》第13条，没有脉象，是常规的证，如怕冷、怕风、头痛、有汗，这个证都存在，没有脉象，可以直接用桂枝汤。

但是，当这个病人，有怕冷、怕风、头痛、无汗这样状态，就用脉象来鉴别。假如脉象紧、体质比较好的话，就用麻黄汤；假如脉象出现松弛，同时体质也不怎么好，虽然是没有汗，也不能用麻黄汤。

所以脉象在里面的作用，和体质有关系。桂枝汤既可以用于汗出的情况，也可以用于汗不出的情况。