深入浅出讲伤寒第51篇：现代语言解读“十枣汤”

水是维持生命最重要的物质之一，对人体的重要性毋庸置疑。从人体的结构组成来看，水的比例占到了55-80%，血液、肌肉、脂肪、人体各种津液的主要载体都是水。从现代医学的角度看，水在人体中有主要的四大功能：

1.      水参与人体内新陈代谢的全过程，水的溶解力很强，并有较大的电离能力，可使人体内的水溶物质跟随身体的节奏循环起来；由于水具有较大的流动性能，在人体消化、吸收、循环、排泄过程中可加速协助营养物质的运送和废物的排泄，使人体内新陈代谢和生理化学反应得以顺利进行。

2.      水是细胞和体液的重要组成部分之一，人体的每个细胞及其基本单元均含有水份，人体的各种腺体分泌物均为液体。如果缺水，则消化液分泌减少，食物消化受影响，食欲下降，血流减缓。体内废物积累，代谢活动降低，导致体内衰竭致病，并加重病情。

3.      水保持着人体一定的血容量，人体的血液含水量约占80%，如果大量失水，则使血溶量减少而产生低血压，从而影响着人体的各个器官，特别是心、脑、肾的机能活动，血溶量与水的含量有着密切的关系。

4.      水对调节人体体温起着重要作用，水的比热数值在自然界中最高。由于人体含有大量的水，代谢过程中所产生的热能为水所吸收，使体温不至于显著升高。因为有大量的水存在于体内，人体形成了具有弹性调节的生态体系，对自然界冷热的变化有了调节和防御能力。

俗话说“流水不腐、户枢不蠹”，人体中的水必须流动起来才能在身体中发挥生理作用，如果变成不流动的“死水”，身体的生理功能很容易衰竭。

《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”意思是“水液入胃以后，游溢布散其精气，上行输送与脾，经脾进行精微的布散转输，上归于肺，肺主清肃而司治节，肺气运行，通调水道，下输于膀胱。如此则水精四布，外而布散于皮毛，内而灌输于五脏之经脉，并能合于四时寒暑的变易和五脏阴阳的变化。作出适当的调节，这就是液体食物中的精华之气经过人体消化吸收后，在人体经脉中运行的正常生理过程”。

人体摄入水后，主要通过四条路径在身体内循环代谢。第一条路径是在肠胃中，从胃流向小肠、大肠，并最终从粪便中排出，粪便要保持在不燥不湿的状态，这一路中的水份不能太多也不能太少，水太多会导致大便溏稀，太少会导致大便干燥，在这个过程中，消化道中的静脉回血和动脉供血需要达到平衡，以确保肠道中能保留足够的津液；第二条路径是通过胃里的静脉毛细血管进入到血液循环系统中去，胃吸收营养物质将水变成津液传递给脾。脾上承津液给肺通过宣发的方式发汗将分布在体表皮肤的毛细血管中的一部分水排出体外，第二条路径是血液循环到肾脏通过尿液排出。第三条路径是通过肺的宣发和肃降在人体的三焦系统升降，水在三焦系统上升的动力来源于肾在下部的汽化蒸腾；第四条路径是脾调度人体的津液上承到胃和肺。水在身体内流动循环的这主要四条路径并不是相互独立的，而是相互关联发生作用的。

一旦水在身体中流动运转失常，水液便很容易在身体中累积下来。常见的情况有几种：

1.      感冒时导致水液滞留在身体中。感冒会影响人体体表毛孔的开阖失调，如果寒邪导致毛孔收缩闭敛，肺的宣发和肃降功能就会失常，通过出汗输布到皮肤的水份就会减少。肃降功能失常会导致身体中的水因为“失重”而无法到达肾脏。在感冒时通常会出现尿少的情况，这种情况应该用发汗解表的方式恢复毛孔的正常开阖。

2.      慢性肺虚导致的身体内积水。和感冒的急性病相比较，慢性的肺虚体质会导致人体肃降功能不足，通过发汗体表走水的功能也会削弱。这种体质常见于脸部容易发胖，治疗应该以补肺养肺为治疗思路。

3.      肾虚导致的身体积水。肾脏是人体最终的水处理单元，从肾脏的解剖图中可以看到，进入肾脏的动脉供血和静脉回血在每个肾单元中形成过滤膜内外的压差。如果肾虚无法在肾单元膜内外形成足够的压差，肾单元就无法有效的过滤人体的血液，这种情况会导致人体中的水无法通过尿排出去，身体内的水循环流动就会减弱，身体内容易积水。这种体质常见身体下半身很容易水肿，尿量明显比正常值偏少。这种情况可以从真武汤和肾气丸的角度去考虑。

4.      身体内严重积水，几乎变成死水，尿和汗都很少，临床常见肝腹水、肿瘤晚期身体脏腑功能衰竭积水，胸腔积水等状况。这种情况应该采取“涤荡肠胃”快速排水的方法，否则脏腑长时间积蓄“污水”，很容易导致脏腑衰竭。

《金匮窑炉·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》提到，多余的水饮滞留在身体内有四种情况：“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮”，引起的原因和现象分别为“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”大意是：痰饮是由于水饮积聚滞留在肠胃中，流动起来会听到响声，根源是由于脾虚对水谷运化不足导致，所以曾经胖现在瘦；悬饮是水聚集在身体的胸腔和两胁，如同“悬挂”起来，这种情况主要是由于肺的宣发和肃降的功能失调引起；溢饮与肺的宣发和脾胃也密切相关，水液无法在肺的肃降力量下通过三焦系统肃降到肾，而是通过三焦系统溢流到四肢当中去；支饮是指水积蓄在了心下甚至蔓延到了肺，所以影响到了呼吸感到短气，躺下来就会咳嗽。

《金匮要略》中提到：“脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。”    十枣汤方组方为：“芫花（熬）、甘遂、大戟各等分，上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。”

接下来的两条说：“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”。夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

“脉沉弦”揭示了肝肾虚弱的本质，沉是肾气不足鼓动无力的表现，弦是肝气疏导不通，人体脉络和毛细血管收缩的表现。从西医解剖学的观点来看，当人体的毛细血管收紧时，水液通过肠胃毛细血管进入到血液循环的的能力就会下降，最终通过尿液将水分排出到体外的能力也会下降，身体内很容易积水。“悬饮内痛”揭示了水液积蓄在上焦心肺导致的疼痛。

《伤寒论》第152条也提到；“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”这种情况是由于治疗表证失误导致的水邪积蓄在心下和两胁引发的疼痛。

十枣汤实际上由四味药构成，分别是芫花、甘遂、大戟和大枣。

1．芫花。《神农本草经》说：“味辛温。主咳逆上气、喉鸣喘、咽肿短气、蛊毒鬼疟、疝瘕痈肿，杀虫鱼。一名去水。生川谷。”芫花有很强的逐水消痰的作用，对于污水瘀结在身体内形成的顽痰有很强的攻坚和涤荡作用，并且能加大排尿量。

2．甘遂。《神农本草经》说：“味苦寒。主大腹疝瘕、腹满、面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。一名主田。生川谷。”甘遂和芫花的作用有很多接近之处，都有逐水消汤的作用，相比较芫花，甘遂“破坚”的作用更强。

3．大戟。《神农本草经》说：“味苦寒。主蛊毒，十二水肿，满，急痛，积聚，中风，皮肤疼痛，吐逆。一名印巨。”大戟可以逐水通便，消肿散结，治水肿，并有较强通经之效。

上述三味药的药性非常峻猛，和“甘草”柔缓的药性相反，是中药组合中的“十八反”。所以十枣汤中用大枣而不用甘草，大枣在十枣汤中主要有两个作用：一是对三味“毒药”有反佐作用，可以抑制其毒性；二是其柔缓入中焦的作用可以将药物“定位”在中上焦，让三味毒药有较长的时间可以停留在中上焦，去坚软结，化痰逐水。

十枣汤的辨证机理适用于身体局部或者大面积出现“死水”的情况。服用的方法是“先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。”东汉“一钱匕”大概是2克的样子，由于这三味药非常峻猛，身体瘦弱者需减量服用。每天在早晨没有吃饭时服用一次，如果蓄水还没有泄下来，到第二天早晨再服。

生活中常见身体出现死水主要有三种情况，第一种是顽痰沉积在胸腔腹腔造成的长时间咳嗽气喘和胸闷；第二种情况是肝硬化常见的肝腹水；第三种情况是肿瘤患者五脏功能衰竭造成的腹水。

对于第一种情况经常采用十枣汤的原方进行处理，第二第三种情况由于积水主要在大腹部，因此不需要“十枣”的“定位”作用，需要药物进入中下焦，在操作中经常去掉大枣。由于芫花、大戟、甘遂三味药药性苦寒下泄峻猛，对肠胃有损伤作用，很多人在服用时有反胃呕吐的感觉，在实际操作中经常采取装入胶囊服用的方法。

作者原创，如需引用，请注明出处。