医案｜温阳化瘀治闭塞性动脉硬化

闭塞性动脉硬化属中医学“脱疽”范畴。是发于四肢末端，严重时趾节坏死脱落的一种慢性周围血管疾病。本病多发于50岁以上的中老年人，其发生与饮食失节，脏腑亏虚，经脉瘀阻等有密切关系，以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标；气血凝滞、经脉阻塞为主要病机。此病发生的问题关键是“瘀”，寒湿阻络型较为常见，所以治疗之法宜温阳散寒，活血化瘀。西医认为闭塞性动脉硬化是因动脉血管的非炎症退行性与增生性病变而产生，长期吸烟是引起该病的主要原因，在治疗上多采用抗凝、降纤、扩张血管或配合手术治疗。

分型辨治

1、寒湿阻络型

临床表现：此型为阳气虚弱，寒邪客侵，寒凝血瘀，经络阻塞，呈现一派阴寒之症。轻者患肢怕冷，喜暖怕凉，肢端苍白或潮红，麻木疼痛，遇寒痛剧，跛行明显，步履不利，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细或迟缓；重者面色黑暗，皮肤冰凉枯槁，肢体坏死，组织虽已腐烂，但脓水量少，腐肉干枯，脉沉数或沉涩，舌质红或红绛，苔薄黄，燥黄或黑燥。

治则：轻型：温经散寒，活血通络。重型：补气养血，培补元气，温经散寒，活血通络。

方药：轻型采用通脉活血汤加减。重型者采用补阳还五汤加减。

药物组成：黄芪15克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，赤芍30克，川芎12克，黄精20克，玉竹20克，薏苡仁30克，甘草10克。

加减：对于严重寒邪客侵，机体内伤，伴有阴津耗竭者应适当酌用养阴之药，如可加入天门冬、麦冬、石斛、玉竹等；脾肾阳虚明显者可加黄芪、党参、桂枝、制附片、熟地等；血瘀明显者可加牛膝、穿山甲、乌蛇等。

2、血脉瘀阻型

临床表现：此型为阳气虚弱，寒邪客侵，寒凝脉络，血流不畅，气血瘀阻。患肢固定性疼痛，肢端紫红、暗红或青紫色，或有瘀点瘀斑。舌质红或红绛有瘀点，苔薄白，脉沉数或沉细涩。

治则：活血化瘀通络。

方药：通脉活血汤加减：

药物组成：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，黄精20克，玉竹20克，陈皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。

加减：气虚者加黄芪、党参、云苓；脾虚者加党参、云苓、白术、山药；血瘀重者加三棱、水蛭、桃仁、炮山甲、地龙；疼痛重者加乳香、没药、血竭、三七；瘀而化热者加金银花、玄参、石斛、生地、丹皮；阴虚者加生地、知母、天门冬、玉竹、花粉；气滞者加陈皮、乌药、木香、川楝子等。

3、热毒炽盛型

临床表现：毒邪客侵，气血凝滞，瘀久化热，热盛则肉腐，呈现一派热毒之象。轻者患肢皮肤潮红，肿胀，发热，疼痛，肢端有小范围的溃疡或坏疽，舌质红绛，苔黄燥或黄厚，脉洪数或数大。重者患肢严重肿胀，全身高热，神昏谵语，皮肤发红发热，或者皮肤发黑发暗，局部红肿热痛，脓液多，有恶臭味。舌质红绛，苔黄腻或黄燥或黑燥，脉洪数或弦数。

治则：清热凉血解毒或清热利湿解毒。

方药：四妙勇安汤加减。。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

药物组成：当归20克，金银花30克，玄参30克，甘草10克。

加减：热毒炽盛者加生地、公英、地丁、连翘、黄连；口干渴欲饮者加花粉、知母、粳米、生石膏；水肿严重，小便短赤者，加土茯苓、猪苓、泽泻、赤小豆、白茅根；大便秘结者加大黄、枳壳、芒硝；也可用黄连解毒汤、牛黄清心丸、四妙活血汤等配合治疗。

4、气血两虚型

临床表现：系由于重病出现严重营养不良，消化功能低下，气血耗伤，营卫不和的一派虚弱之象。患者面容憔悴，精神疲惫，消瘦无力，纳谷减少，患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华，肌肉萎缩，四肢浮肿，新肉不生，肉芽灰暗或暗红，脓液稀薄，舌苔薄白，舌质淡，脉沉而无力。

治则：调和营卫，补养气血，佐以活血化瘀。

方药：人参养荣汤或八珍汤或顾步汤加减。

药物组成：黄芪30克，党参20克，茯苓20克，当归20克，赤芍30克，鸡血藤30克，白术15克，熟地20克，薏苡仁30克，甘草10克

加减：内有瘀热，日久伤阴者，加石斛、麦冬、黄精、玉竹以养阴清热，益胃生津；热象明显者可加用水牛角清热解毒。下肢发凉，阳虚之象明显者加制附片、麻黄、细辛以温阳通络；年迈体弱或气虚之象明显者可合用四君子汤加减。

验案举要

陈某，男，59岁，于2008年11月3日以双下肢发凉、麻木、疼痛3年为主诉来诊。症见双下肢麻木、发凉、疼痛，左侧重于左侧。双足爪甲增厚变形，皮肤干燥，汗毛稀疏，贝格氏征阳性，平放时，双足底皮色苍白，左重于右，左下肢足背动脉、胫前、胫后动脉搏动不能触及，右下肢足背动脉、胫前、胫后动脉搏动微弱。跛行距离为400米左右。舌质淡，苔薄白，脉沉细。CT提示：1.腹主动脉多发混合性斑块形成，管腔轻度狭窄。2.右胫前动脉闭塞，胫后动脉、腓动脉远段狭窄。3.左胫后动脉、腓动脉闭塞，胫前动脉中远段狭窄。PPG提示：双下肢末梢循环严重障碍。肱踝比指数：左侧0.80 ，右侧0.86。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方

诊为：脱疽(动脉硬化闭塞症)，证属寒湿阻络。治以温阳通脉，活血化瘀。方用麻黄附子细辛汤合通脉活血汤加减。

处方：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，细辛12克，麻黄12克，白术15克，炮山甲12克，薏苡仁30克，陈皮20克，甘草10克 。取15剂，水煎服，日1剂。

二诊(2008年11月17)：用药后，病人双下肢麻木、发凉、疼痛有明显好转，行走距离较前明显延长。舌质淡，苔薄白，脉沉细，在上方中加入黄芪30克，党参20克，以益气行血。取20付，水煎服，日1剂。

三诊(2008年12月7日)：经前两诊后，患者下肢发凉、麻木、疼痛得以明显改善，病人病情趋于稳定，嘱其口服通脉丸3个月以巩固治疗效果。

按：患者为中老年男性，脾肾阳气亏虚，运化不足，寒湿内生，停滞于脉络，阳气不达四末，经脉不得温煦濡养而致脱疽之证。药用通脉活血汤加减治疗，当归补血活血，可使离经之血归之当归之处。丹参凉血化瘀，止痛安神。鸡血藤守走兼备，既补血行血，又能舒筋活络，故血虚、血滞之手足麻木、疼痛、腰膝酸痛，以及内湿痹痛均可治之。崔公让教授在治疗动脉血管疾病时常将三者合用，相辅相成，起到补血活血化瘀之效。细辛、麻黄温经散寒通络，白术益气健脾，可制约细辛、麻黄之辛散太过。炮山甲活血散瘀，透达关窍。薏苡仁、陈皮理气健脾燥湿，诸药相合，则有温阳通络、活血化瘀之功。二诊时，加用党参、黄芪益气行血。病情稳定后，可单服通脉丸巩固治疗。

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