朱步先一六、食古期乎能化 裁制贵乎因时 ——柳宝诒学术思想探微
一六、食古期乎能化 裁制贵乎因时 ——柳宝诒学术思想探微
柳宝诒是清代杰出的温病学家，对伏气温病的研究尤为深邃，擅于运用扶正托邪之法。他治学崇尚实际，博采众长，敢于创新；在温热病的辨证中，不拘泥于六经、卫气营血、三焦某种辨证方法，而是以六经辨证为基础，把卫气营血、三焦辨证巧妙地结合起来，形成了独特的辨证体系；对伏气温病的证治，既注意到扶正托邪法的运用，更能权衡邪正斗争的态势，立方虚实兼到。兹分别探析如次：
治学注重实际 反对食古不化
祖国医学发展到清代，卫气营血辨证与三焦辨证已相继建立，标志着温病学说不断完善并趋于成熟。生于清末的柳氏，却依然注重以六经辨证作为基础来辨析证候，其故就很值得探究。从《静香楼医案·序》中，可以看出先生绝不是食古不化的守旧派。他谴责当时医林之弊端：“窃念近时医学荒废，其简陋剽袭，毫无心得者，无论已。间有钻研古籍，不知通变者，动辄以仲景为家法，而咎今人不能用古方，目为庸陋。”指出：“古方今病，往往枘凿不相入，执而用之，偾事者多矣。”尤在泾对仲景之学能深入堂奥，而立法用药，又不蹈袭成方，柳氏推崇备至。“食古期乎能化，裁制贵乎因时。”柳氏提出的这一治学主张，即是其生平毅力之所注。有了正确的治学主张，才能在学术上有所建树。他注意六经辨证，而六经辨证的具体内容又在实践中不断得到充实，大大超过了仲景时代的范围，反映了一代医家的不断进取精神。
柳氏对伏气温病学说的研究，上溯《内》、《难》经义，出入于喻嘉言、吴又可、张璐、蒋问斋诸家之间，颇多心得。喻嘉言《尚论后篇》将伏气温病分为三例：以冬伤于寒，春必病温为一例，谓寒邪之伏于肌肤者；以冬不藏精，春必病温为一例，谓寒邪之伏于骨髓者；以冬不藏精，冬伤于寒为一例，谓内外皆受邪，如伤寒两感之证。如此分门别类，似乎条分缕析，殊不知医学并非文学，理论贵切实用。如冬不藏精者，体虚而已，岂有必病温之理？此条经文，必须活看。柳氏云：“惟冬伤于寒故病温，惟冬不藏精故受寒。”体虚易于感邪，感邪方可发病，理固如此。且“所受之寒，无不伏于少阴，断无伏于肌肤之理”。他一针见血地批评喻嘉言“在作文则为高手，而说理则未必皆能精确矣”。凡文章无裨实际者，终不过书生空发议论而已。
强调六经辨证 兼赅卫气营血
所谓伏气温病，实际上是泛指一切邪热自内达外的热性病。尽管柳氏所持的伏气温病说至今还有争议，但具有这类性质的温热病是客观存在的。在他看来，其传变方式主要是邪伏少阴，随经发病。由于证候纷繁复杂，如果仅仅用卫气营血或三焦辨证，就不能完全解释其发病机理，更不能把握疾病发生、发展、传变、预后的全过程，而六经辨证的优点，即在于斯。
柳氏认为：“凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传三阴；或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。”（《温热逢源》）这和柯韵伯所谓“仲景约法，能合百病，兼赅于六经，而不能逃六经之外”（《伤寒论翼》）之说是一脉相承的。他批评吴鞠通主三焦立论之不当：“殊不知人身经络，有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提纲云：凡温病者，始于上焦，在手太阴。试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之见证乎？即或见上焦之证。其果中下焦能丝毫无病乎？”（《温热逢源》）其片面性显而可见。客观地说，叶天士、吴鞠通均是详于新感温病，而略于伏气温病的。
运用六经辨证为基础来辨析证候，治疗就具有很强的针对性，试观《柳宝诒医案·伏温》王案：“寒热早晚间作，胀闷呕恶，邪由少阳阳明而发”，取葛根、黄芩、黄连、青蒿、豆卷等表里两解。此案如用卫气营血辨证来分析，属气分病。但如何清气？必然要落实到与之相关的脏腑经络上来。“寒热早晚间作”，是邪郁少阳；“胀闷呕恶”，是热伏阳明、胃失通降之征。柳氏用葛根、芩、连以清解阳明；用蒿、芩以和解少阳；用豆卷以助葛根透邪。法从仲景而来，而用方则不为仲景所拘。再如“伏温”门郭案，乃“伏温内发，三阳受病”，分析道：“形寒壮热，有汗不解，小便梗痛，太阳病也；寒热往来，每日数次，目眩头痛，少阳病也；舌苔中一块干燥起刺，根苔带浊，腹痛拒按，阳明病也。”三阳合病，其治疗则遵仲景法，以“阳明为重”，故“先从阳明清泄，二经兼参可也”。方取小承气汤加知母、山栀、鲜生地（豆豉同打）、木通、茅根。推究方义，小承气汤伍入知母，一下阳明腑实，一清阳明经热；山栀、木通以导手太阳小肠经之湿热下达；茅根具升发之性，清透少阳之邪；鲜生地与豆豉同打，在育阴中寓透邪之意。此案证治，本于六经证治的大法，选药精审，无懈可击，足堪师法。
事实上，强调以六经为基础来辨证，并联系与之相关的脏腑来分析病机，就不能不涉及卫气营血与三焦。这就说明，温病学说是伤寒论的延伸与发展，绝不应当把两者割裂开来。如前所述，伏气温病乃是邪热自内达外的热病，所以他更多地从营血取法。他常取鲜生地与豆豉同打，鲜生地与薄荷同打，在清营泄热中，兼有疏散之意，和叶氏“入营犹可透热转气”之意同。在伏温兼夹新感时，柳氏还有鲜生地与苏叶、玄参与桂枝同用的方法，前者是疏卫清营，后者是滋肾清温，兼开大阳。这就突破了“转一境用一药”的藩篱，与一般温病家之扼守旧章，是大相径庭的。
擅用扶正托邪 立方虚实兼到
扶正托邪之法，源于《伤寒论》，仲景治少阴病，始得之，反发热，脉沉者，予麻黄附子细辛汤温经达邪，即开其端。柳氏洞明奥义，在实践中观察到伏温重症，若少阴阴阳虚衰，不能鼓邪外达，多易昏陷致变。指出：“尝读喻嘉言《尚论后篇》少阴温病，凡正虚不能托邪者，必用麻附细辛汤，以温经托邪，其用意仍不免偏于伤寒一面，但寒伤人之阳，温病烁人之阴，而其为正虚邪陷则一也，仲景既立助阳托邪之法，以治伤寒；从反面推想，岂不可用助阴托邪之法，以治温病乎？”（《柳宝诒医案》）他用鲜生地与豆豉同打，即是助阴托邪的具体体现。不仅如此，他从阴阳互根的特性出发，对阴伤及阳、邪机深伏之候，巧妙地运用附子汁拌生地，于育阴中助阳化气，在热病中果敢地运用扶正之法，特别是从益肾着手，激发人体的正气以抗邪，见解独特，值得深刻领会。
笔者认为，柳氏治温热病，最精妙之处，还在于运用补托一法的同时，权衡邪正盛衰，把握疾病发展的态势，损有余，补不足，立方虚实兼到。例如“伏温”门左案，既有脉细弱不鼓，足冷无汗，耳聋神躁，时复昏倦等肾虚不能托邪之象，又有邪热乘脏气之虚，窜入阳明、厥阴之征。斯时先生一面温经托邪，一面清肝导腑。曾取大生地（附子汁拌）、玄参、豆豉、茅根以扶正达邪；丹皮、山栀清泄厥阴；生牡蛎镇肝潜阳，以防风动痉厥之变；瓜蒌皮（玄明粉化水拌）、枳实以夺阳明之实；洋参、石斛以益不足之胃阴。在扶正中达邪，在泄热中存阴，既治其已病，又从六经传变的客观规律出发，预防变端的发生，立方甚为周密。在他所立的以扶正托邪为基础的方剂中，有加羚羊角、钩藤等兼以清肝熄风者；有加柴胡、黄芩、鳖甲等兼以和解少阳者；有加大黄、枳实等兼下阳明腑实者；有加大黄、丹参、丹皮、桃仁等兼以疏导瘀热者；随证发药，不一而足。总之，某经有虚则补之，有实则泻之，有热则泄之，有瘀则导之，风动则定之。又往往是两法或数法并用，补虚夺实，务求其平。前辈医家，如许叔微、张景岳等，在治正虚伤寒时，均以扶正为主，或先扶正后达邪，柳氏治伏温重症，审时度势，在一方中兼顾虚实，病证不同，用方立意亦殊。
在研究六经、卫气营血、三焦辨证能否统一的今天，柳氏的经验是不无借鉴之处的。
（原载于《上海中医药杂志》1987年第