低钠性脑病

摄影：邓敏兴老师

四季流转，晨昏变换，经历了流年聚散，体会了人情冷暖。

好想继续牵你的手，走过四季与春秋。可芳华难久存，深情难换度余生。你离去，我告诉自己，不以物喜，不问归期；与你别离，我告诫自己，我的善良，得有锋芒，生活再难，也要乐观！

你为明月，我为清风，三生华发，一生牵挂，我们的故事终究不是童话，与你，只是我倾情一世错过的绚丽烟花！

忆相逢，几回魂梦与君同，犹恐相逢是梦中。

是啊，自从那次离别后，我总是怀念那美好的相逢，多少回梦里与你共同欢聚，唯恐这次相逢又是在梦中。

风飘飘，雨萧萧，忽有故人上心头，回首山河已是秋。唯愿有一人，与你立黄昏，为你捻熄灯，伴你度余生！

Case  &  Review

CASE

吴博最近收治了一位患者：49岁女性，晨起后为当日下午行肠镜检查做肠道准备，服用复方聚乙二醇电解质散，出现反复腹泻，稀便和水样便共10余次。用药约6h后患者出现头痛，为全头部持续性胀痛，伴有恶心、呕吐，精神差，无四肢抽搐、意识障碍等症状。

当日14时头颅CT：可见脑组织饱满，双侧大脑半球脑沟显示欠清。

实验室检查示：血清钠127mmol/L；渗透压 = 2 × （ 127 + 2.93 ） + 3.1 + 5.7 = 268.66 mmol/L

患者除聚乙二醇电解质散外未服用其他药物，考虑低钠性脑病与该药有关。

低钠血症

低钠血症的定义为血清钠低于135mmol/L，为临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30%。

低钠血症的临床表现取决于血钠下降的程度与速度，与血钠水平下降的速度更为密切。

低钠血症可以造成由轻到重不同程度的，甚至危及生命的表现。当中最严重的情况是低钠血症引起的脑水肿和颅内压增高，继而患者可以出现头痛、恶心呕吐、癫痫发作及意识水平的改变。

分类

1

根据血钠浓度分类

①轻度低钠血症: 血钠130～135mmol/L

②中度低钠血症: 血钠125～129mmol/L

③重度低钠血症: 血钠＜125 mmol/L

2

根据发生时间分类

急性低钠血症＜48h，慢性低钠血症≥48h。设定48h为急慢性低钠血症的界限的主要原因为，大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量的过程需24～48h。故以48h作为急性和慢性低钠血症的界限。

3

根据症状分类

①轻度症状：注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁

②中度症状：恶心，意识混乱，头痛

③重度症状：呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫发作，昏迷(Glasgow评分≤8分)

4

根据血浆渗透压分类

低钠血症对脑的影响和脑的适应

低钠血症的严重症状是由脑水肿和颅内压升高引起的。

由于大脑和血浆之间的渗透压不同，当水从细胞外进入细胞内时，脑细胞就开始肿胀。在低渗发展后的几分钟内，水的增加导致大脑肿胀和大脑渗透压降低。

这通常发生在低钠血症迅速发展时，大脑没有太多的时间来适应它的低张环境。

Adrogué HJ, et al. N Engl J Med. 2000.

随着时间的推移，大脑减少其细胞内的渗透活性颗粒(主要是钾和有机溶质)的数量，试图恢复脑容量。由于细胞内电解质的丢失(快速适应)，脑容量的部分恢复在几小时内发生。通过脑细胞中有机渗透物的丢失(慢适应)，脑容量的恢复在几天内完成。整个过程大约需要24-48小时。

尽管脑容量恢复正常，但脑内低渗透压仍然存在。正确地纠正低渗血压可以在不损害大脑的情况下恢复正常的渗透压。过度积极纠正低钠血症可导致不可逆的脑损伤，可能会造成脑组织脱水和白质脱髓鞘，特别是在脑桥，引起渗透性脱髓鞘综合征，如脑桥中央髓鞘溶解症。

治疗

治疗时如果不能对低钠血症分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。

1

严重低钠血症

1. 严重低钠血症患者(慢性或急性)第1h的处理：①推荐立即静脉输注3%高渗盐水150mL，20min以上；②20min后检查血钠浓度并在第2个20min重复静脉输注3%高渗盐水150mL；③建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L；④应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。

2. 1h后血钠升高5mmol/L、症状改善的接续治疗：①推荐停止输注高渗盐水；②保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗；③如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定；④第1个24h限制血钠升高超过10mmol/L，随后每24h血钠升高＜8mmol /L。直到血钠达到130mmol/L；⑤第6h、12h复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳定。

3. 1h后血钠升高5mmol/L，但症状无改善：①继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1mmol/L；②有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/L，血钠达到130mmol/L；③建议寻找引起症状的低钠血症以外的原因；④只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4h检测1次血钠。

2

中重度低钠血症

1. 立即开始诊断评估

2. 如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗

3. 立即单次输注3%盐水( 或等量) 150mL，20min以上

4. 目标为每24h血钠升高5mmol/L

5.限制第1个24h血钠升高＜10mmol/L，之后每日血钠＜8 mmol/L，直至血钠升至130mmol/L

6. 第1、6、12h检测血钠

7. 如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因

3

无中重度症状的急性低钠血症

1. 确定与以前的检测方法一致，且无标本错误

2. 如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗

3. 开始诊断评价及病因治疗

4. 如果急性血钠降低＞10mmol/L，单次静脉输注3%盐水150mL

5. 4h后用同样技术检测血钠

4

无中重度症状的慢性低钠血症

1. 去除诱因

2. 针对病因治疗

3. 轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗

4. 中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加＞10mmol/L，随后每24h＜8mmol/L

5. 中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定

6. 对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊

5

高血容量低钠血症

1. 在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的

2. 液体限制，防止进一步液体负荷加重

3. 反对应用血管加压素受体拮抗剂

4. 不推荐应用地美环素

6

抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)

1. 一线治疗：限制液体输入

2. 二线治疗：①0.25～0.5g/d尿素摄入；②低剂量袢利尿剂；③口服氯化钠

3. 不推荐锂或地美环素

4. 不推荐加压素受体拮抗剂

7

低血容量低钠血症

1. 输0.9%盐水或晶体平衡液，0.5～1mL/kg/h，以恢复细胞外液容量

2. 对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测

3. 血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要

渗透性脱髓鞘综合征

慢性低钠血症

渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)是一种罕见的获得性非炎症性的中枢神经系统脱髓鞘疾病。按脱髓鞘部位分为脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis, CPM)和脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis，EPM）。Adams于1959年首次提出CPM。组织病理学上ODS是一种非炎症性脱髓鞘，而神经元和相关轴突相对保留，伴少突胶质细胞数量减少和巨噬细胞浸润。

ODS在病因学上，有大量的潜在原因和相关的共病。常见的病因包括：酗酒、肝移植受者、快速渗透压改变等。少见的病因包括：严重低磷血症、低钾血症、糖尿病、肾衰、血液透析、妊娠剧吐、神经性厌食、Wilson病、严重烧伤、系统性红斑狼疮相关等。

低钠血症为最常见的原因，发生在30%-78%的病例中。通常会出现严重的低钠血症(血清钠水平＜120mmol/L)，约47%的病例会出现这种情况。

但并非每个低钠血症患者都会发生OSD。简单地说，唯一有ODS风险的患者是那些经历过慢性低钠血症的患者（例如，持续时间＞48小时，或血钠下降速度＜0.5mmol/h）和低钠血症纠正。

这涉及的低钠血症和纠正低钠血症的病理生理机制：

病理生理机制

Lambeck J, et al. Dtsch Arztebl Int. 2019. 

a. 初始状态

b. 急性低钠血症时细胞发生水肿

c. 低钠血症延长后的代偿机制是钾、氯等无机离子从细胞内转移到细胞外间隙，同时丙氨酸、谷氨酸、牛磺酸、甘氨酸及肌醇等有机渗透物也从细胞内向细胞外释放。随后细胞体积恢复正常，细胞内外渗透梯度达到平衡

d. 慢性低钠血症

e. 慢性低钠血症细胞处于相对高渗环境且渗透梯度不能快速恢复，另一方面有机渗透物丢失远大于再摄取。由于渗透压力细胞发生皱缩并触发凋亡

OSD主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠血浆渗透压迅速增高破坏调节容积机制，造成的脱髓鞘及其临床表现，症状常在快速钠纠正后2-10天内出现。

简单的说，OSD的发生与慢性低钠血症的快速纠正有关！

OSD无特异性治疗方法，主要是对症支持治疗，积极治疗原发病是关键。慢性低钠血症的患者在纠正低钠的过程中必须足够谨慎，补钠的速度应缓慢。

该患者的低钠血症发生迅速，水从细胞外进入细胞内时，脑细胞出现肿胀。

Gross P.  Kidney Int. 2001.

而大脑减少其细胞内的钾的数量，这一快速适应反应，脑容量的部分恢复需要几小时。如果在这期间完善影像学检查，就可以见到还来不及适应低张环境的肿胀脑组织。

该患者低钠血症的分类诊断为：①中度低钠血症（血清钠127mmol/L）；②急性低钠血症（6h＜48h）；③中度症状低钠血症（头痛症状）；④低渗性低容量性低钠血症（渗透压268.66mmol/L＜280mmol/L，腹泻）。

予以静脉输注高渗性氯化钠注射液，治疗使用的浓度和剂量根据患者对治疗的反应而定。翌日患者头痛缓解，于11时复查头颅CT：

治疗前后对比：脑组织肿胀较前好转，脑沟显示较前清晰。复查电解质，血清钠140mmol/L，停止补钠。

聚乙二醇类所致低钠性脑病

聚乙二醇类是肠镜检查前较常用的肠道清洁剂。查阅中文文献，国内仅有2例报道聚乙二醇类肠道清洁剂导致的低钠性脑病：

口服磷酸钠盐口服溶液行肠道准备亦发生低钠性脑病：

文献中3例患者均为女性。

结肠镜检查是肠道疾病诊断的金标准，充分的肠道准备是结肠镜检查成功的关键。但肠道清洁剂可导致严重腹泻，使电解质丢失，造成低钠血症。Cohen等报道，40例口服聚乙二醇类肠道清洁剂做肠镜前准备的患者中有3例（7.5%）发生低钠血症（血钠<130 mmol/L）。

英文文献亦有聚乙二醇类肠道清洁剂导致重度低钠血症及低钠性脑病的报道：

Samad等报告了1例使用聚乙二醇类行肠道准备发生重度低钠血症的案例，并对以往文献中的案例进行回顾性分析的结果显示，聚乙二醇类相关低钠血症患者的年龄为51~79岁，10例中有9例为女性，7例年龄>60岁，且有并用利尿剂或并存高血压病、慢性肾病等病史的记录。提示肠道清洁剂导致的严重低钠血症可能易发生于女性患者。

聚乙二醇类肠道清洁剂导致的低钠血症与患者服药同时大量饮水，服药后严重腹泻、呕吐，电解质随肠道排泄而大量丢失有关。Cohen等和Ko等的研究均发现口服聚乙二醇类肠道清洁剂后发生严重低钠血症患者的血清抗利尿激素异常增多，认为低钠血症可能也与抗利尿激素分泌异常有关。

后记

急性低钠血症时，细胞外液渗透压急剧下降，而细胞内液的晶体渗透压相对较高，液体自细胞外转移到细胞内，在脑组织中则引起脑细胞水肿，导致颅内压升高，可引起注意力不集中、头痛、意识混乱甚至昏迷、癫痫发作等一系列综合征，被称为低钠血症性脑病。

肠道清洗剂结肠镜准备后的低钠血症可由低血容量(主要由腹泻引起)、饮水量增加以及肠准备剂、肾脏疾病或SIADH引起。

在服用聚乙二醇类肠道清洁剂行肠道准备时，应注意监测患者腹泻次数、排尿量和精神症状，当患者腹泻次数或尿量异常，或有头痛、意识不清、癫痫发作表现时，应检测其电解质水平并及时救治，对有低钠血症高风险者需适当补充电解质，或适当减少药物剂量，一旦发生低钠血症，应对其严重程度进行评估，轻度低钠血症多无需治疗，肠镜检查结束后予以适当口服钠盐补钠治疗即可；对急性或重度低钠血症患者应静脉补充高渗钠，防止低钠性脑病的发生，避免出现永久性神经后遗症。

OSD的发生与慢性低钠血症的快速纠正有关，对于慢性低钠血症的患者，在纠正低钠的过程中必须足够谨慎，补钠的速度应缓慢。

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