『名医经验』陈宝贵用五苓散加减治水肿

　　五苓散出自张仲景《伤寒论》，原为治太阳表邪未解内传其腑，以致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病之蓄水证而设。本方由茯苓、泽泻、猪苓、白术、桂枝组成，具有利水渗湿、温阳化气之功效。现主要用于治疗水湿内停之各种阳虚水肿等证。陈宝贵教授治阳虚水肿，也常用五苓散加减，收到不错的疗效。

　　基本方：猪苓10克，茯苓15克，泽泻15克，白术15克，桂枝10克，炒车前子15克，附子6克。水煎450毫升分早中晚三次饭后温服，每日１剂。

　　方解：方中用茯苓、猪苓、泽泻利水祛湿，更加炒车前子以渗湿，使水湿从小便而走，湿去则肿消；白术健脾除湿；桂枝、附子温阳助膀胱气化，气化则水行。诸药合用，共奏利水渗湿，温阳化气之功效。现代药理作用表明五苓散有较强的利尿、强心作用，还有调节水电解质平衡的作用。

　　加减运用：兼腹胀者，可加木香、槟榔等；兼元气不足者，加黄芪、人参等；兼阴虚者，加熟地、白芍、山药等；兼血瘀者，可加泽兰及桃红四物汤等；面部浮肿者，加麻黄、浮萍等。

　　典型医案

　　王某，男，65岁，2005年12月25日诊。

　　全身水肿5月。现患者面部浮肿，全身亦肿，下肢按之凹陷不起，食少，面色暗黄，舌滑苔白，脉沉细。

　　处方：猪苓10克，茯苓15克，泽泻15克，白术15克，桂枝10克，炒车前子15克，附子6克。3剂，水煎分早中晚温服，每日１剂。

　　二诊：水肿减轻，偶咳。上方加麻黄10克，杏仁10克，宣肺行水。服5剂肿消。又服3剂以巩固疗效。回访1年未见复发。

　　按   依据患者面浮，身肿，下肢按之凹陷，食少，面色暗黄，舌滑苔白，脉沉细，可诊断为水肿，辨证为脾肾阳虚证。可予五苓散加减治疗。二诊中考虑到咳嗽，故加麻黄解表而消肿，杏仁以止咳。全方共奏健脾渗湿、温阳利水之功效。辨证无误，故上方11剂而愈。又麻黄一药，用于面浮水肿，无论外邪内伤，皆有其效，惟要是里热者需加石膏，里寒者，需加桂枝、附子、细辛等。

　　陈宝贵教授指出，水饮代谢的失常主要与肺、脾、肾三脏最为密切。治疗水肿，主要有祛瘀行水、发汗、利小便，以及宣肺、健脾、温肾等治法。具体而言，上半身水肿，多用宣肺利水的方法，如加麻黄、浮萍，防风等药物，使水从汗解；下半身肿，多用利小便的方法，主要用泽泻、猪苓、车前子、肉桂、附子等药，使水从小便而去；脘腹部水肿，多用祛瘀行水的方法。此水肿，主要与肝脾二脏相关，多用祛瘀行水、健脾疏肝之药，如苍术、厚朴、三棱、莪术、当归、川芎等，需注意的是，有些中药祛邪同时易伤正，还需加入一些护正药物，做到邪正兼顾。

　　治疗水肿，尤以脾最为关键。因脾上承下达，具转输之功，不但为气机升降之枢纽，亦为水饮之道路关冲。如脾功能正常，余脏所致之水肿也较易治疗。此外，在健脾利水的同时，气机升降正常，也不容忽视。

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