有思路才有出路！
记一次胸外科术前讨论
不同的人做出了不同的选择就有了不同的人生。事实上，“选择”可以出现在人生以及生活中的方方面面，可以说“选择”与任何人都密不可分、如影随形。作为临床医生，自己的选择不仅会关系到自己的命运，更会关系到患者的健康安危。工作中，有些“选择”相对简单，但有时要做出“合理的选择”异常艰难。
病例简介
张某，男，40岁，因“间断胸痛、低热约月余”入院。入院前，曾在当地市人民医院就诊，行“右侧胸膜腔闭式引流术”，共引出砖红色脓性胸液约1000毫升，入院诊断：右侧结核性脓胸可能大，转至当地结核病医院抗痨治疗近1周，无明显好转，又转至我院进一步诊治。入住我院后，完善各项检查，确诊为：1.右侧结核性脓胸 2.右上肺结核 初治，痰涂（-）。治疗前后气管镜检查均无明显异常。抗痨治疗6周后，患侧胸管仍持续漏气。科内讨论目的是制定下一步治疗计划。
术前讨论
本例患者诊断明确，已正规内科抗痨治疗6周，目前患者一般情况良好，无明显不适症状，结核病灶稳定并局限于右上肺，现存在的问题是，如何选择下一步的治疗计划，是继续内科抗痨治疗，还是适时选择外科手术干预。如果选择手术治疗，选择哪种术式更合适？1.CT引导下再另置一较细胸腔闭式引流管做对冲引流。2.局限性胸廓成形术。3.胸膜纤维板剥脱加右肺上叶切除术。讨论认为，这三种术式各有利弊，胸膜剥脱加右肺上叶切除术对该患者来讲可能是更好的选择。理由：1.对冲引流方案治疗时间较长。2.中青年男性，对美学要求较高，而胸廓成型对胸壁破坏程度较大。3. 目前患者一般情况良好，无明显不适，目前结核病灶稳定并局限于右上肺，右侧胸膜腔广泛胸膜纤维板形成且存在右上肺支气管胸膜瘘。有外科手术适应症，无明显禁忌症。
结局
按照术前讨论结果，患者于全麻下行右侧胸膜纤维板剥脱加右肺上叶切除术，术后余肺叶膨胀良好，拟定院外继续抗痨治疗4个月，视病情停用结核药。
思路清晰远比埋头苦干更重要，成功的喜悦远比失败的安慰会更好！
河南省胸科医院胸外科三病区
薛明强
2021年4月9日星期五
