内镜操作期间抗栓药物如何管理？

随着人口老龄化加剧，心脑血管疾病的患者越来越多，于是有很多患者在使用抗栓药物。同时，越来越多的人接受胃肠镜操作，那么内镜操作期间如何评估出血风险和血栓风险呢？目前我国和亚太均没有相关指南，而国外的指南主要是根据出血风险和血栓风险进行分层管理，这里我整理了美国、英国和欧洲、日本的最新指南，以飨读者。

内镜操作按照出血风险分为低出血风险操作和高出血风险操作。

低出血风险操作主要包括：诊断性胃、肠镜及超声内镜、胶囊内镜检查及活检、未行括约肌切开的ERCP术，胆道支架置入，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜、氩离子凝固术（APC术）。

高出血风险操作包括：息肉切除术、治疗性的球囊辅助小肠镜（除了APC术）、内镜下括约肌切开术、超声内镜下细针穿刺术、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、消化道肿瘤消融术、ESD、EMR、贲门失弛缓症球囊扩张、静脉曲张治疗、壶腹切开术、内镜下肌切开术（POEM）、囊肿内引流术、Zenker憩室的内镜下治疗。 欧洲消化内镜协会则认为直径<1 cm的结肠息肉切除、消化道狭窄扩张及支架植入术、超声内镜引导下细针穿刺术( EUS-FNA)穿刺实性肿物也为低出血风险操作。

目前使用的抗血栓药物主要分为抗凝药和抗血小板药（APA）两大类。抗凝药包括以下四类：（1）维生素K拮抗剂，如华法林；（2）肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；（3）Ｘａ因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；（4）凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。 Ｘａ因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂（NOAC）。APA包括：（1）阿司匹林；（2）噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；（3）蛋白酶激活受体⁃（PAR-1）拮抗剂，如维拉帕莎；（4）糖蛋白（GP）Ⅱｂ／Ⅲａ 受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；（5）非类固醇类抗炎药（N）。

一、低出血风险内镜操作：

可继续服用原抗栓治疗方案，包括阿司匹林、氯吡格雷和华法林者均无须停药，但如服用华法林者应确保INR在治疗范围内，如果INR值超过治疗范围但是＜5，可减少每日剂量直到INR值恢复到有效药物浓度范围。如择期内镜可与患者沟通推迟至短期抗凝治疗结束后再进行。

二、高出血风险内镜操作：

按照低血栓风险和高血栓风险进行分层管理：

1、低血栓风险：当患者具有深静脉血栓形成超过3个月、无危险因素的房颤、新植入主动脉瓣膜、无接受冠脉支架术的缺血性心脏病、 脑血管疾病为低血栓风险，建议患者停用抗栓药物。华法林一般停用5天，如紧急操作可使用维生素K或者新鲜血浆进行拮抗，确保INR＜1.5。低分子肝素停用24小时即可，磺达肝素需停用36-48小时，氯吡格雷停用5-7天，阿司匹林是否需停用东西方是有争议的，美国和英国、欧洲均认为可继续使用阿司匹林，而日本建议停用3-5天。但如出现急性上消化道出血，且INR＜2.5，不应推迟内镜操作。

2、高血栓风险：当患者具有1-3个月前有深静脉血栓、伴有危险因素的房颤、第一代人工心脏瓣膜、两个不同位置的人工心脏瓣膜、二尖瓣瓣膜、伴有人工心脏瓣膜的房颤、有心脏血栓史、重度的左心室功能不全、接受冠脉支架的缺血性心脏病为高血栓风险患者。建议肝素过度治疗。使用华法林者在操作前３～５d将华法林替换为普通肝素，用法一般为10000～20000IU/ｄ，静脉持续输注，也可皮下注射10000～15000IU，Q12h，在内镜操作开始前３ｈ需暂停使用静脉输注的肝素，开始前６ｈ暂停使用皮下注射的肝素。单用氯吡格雷者停用氯吡格雷5-7天，如使用双抗，建议停用氯吡格雷5-7天，可继续使用阿司匹林。如择期内镜，建议近期放置过冠脉支架或急性冠脉综合征患者推迟内镜操作。如患者近期（1年内）放置过药物洗脱冠脉支架；30d内放置过冠脉金属裸支架；发生急性冠脉综合征后90d内，停用APA药物可能会带来非常严重的后果，需慎重！

三、内镜操作结束后管理：

操作结束确定镜下已止血后可继续使用肝素，若患者可口服药物，则可继续口服停药前剂量的华法林，并在1周内尽快达到目标INR。

总之，从国外的指南我们可以看出，心脏事大，停用抗栓药物的患者可出现终身残疾、严重的心脏事件甚至可导致死亡。而随着内镜技术的发展，往往很少发生难以控制的致命性大出血。目前东西方争议的主要焦点在于东方医师更关注出血风险，而西方医师更关注血栓风险，如何制定个体化最佳诊疗措施应由内镜医师、抗栓治疗医师和患者共同商量决定。

文章首发自钟大夫消化肝病园