葛根汤与葛根芩连汤方证的下利鉴别

第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

葛根汤和葛根芩连汤都可以治疗下利。这个问题其实涉及到了葛根汤和葛根芩连汤方证的鉴别了。

葛根汤是太阳病表实证，而葛根芩连汤是太阳阳明合病，葛根芩连汤见于《伤寒论》第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

主症是下利、脉促、喘、汗出，这里的下利是错误治疗所致，本来表证桂枝汤证，却给予错误的下法，引邪入里。一方面是由于表不解，一方面是由于热邪上冲所导致的脉促、喘，此时热邪下迫，可以导致下利，所以常用于下利或痢疾的治疗。葛根芩连汤是一个表里双解的处方。

热邪下迫所致的下利属热证，需要用一些苦寒而且具备收敛的作用的药，比如黄芩，黄连，黄柏。常见方证如葛根芩连汤、白头翁汤等。临床当中常用于腹泻的盐酸小檗碱，就是黄连素。皮科疮疡溃破也常用黄连粉外敷等。都说明苦寒清热的黄芩黄连黄柏，和生石膏的辛寒清热并不相同。胡希恕先生也指出了，同样属于苦寒的药物，如栀子就没有这样的收敛作用。

第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

胡希恕先生强调，本条的应当这么理解：太阳与阳明合病，自下利者，葛根汤主之。葛根芩连汤方证的下利是错误治疗后导致，而第32条的下利并非误治，而是本来就存在下利，同时表现为太阳病的表实证，以无汗为特点的时候，可以考虑葛根汤。其实还是一个先表后里的思路。以方测证来看，仲景并未加入黄芩、黄连，而是以葛根汤，说明32条虽有下利，但里证相对较轻，并无明显里热，以表证为主。葛根汤解表治疗下利，存在有后世“逆流挽舟”的思路。

而葛根芩连汤为里热为主要因素，所以需要加入芩连，而且葛根芩连汤的表证相对较轻。

《伤寒论》中具备解表作用的药物，有麻黄、桂枝、葛根、蜀椒、生姜、葱白。其中葛根解表的剂量需要大一些。而且对下利有治疗作用。

对于有表证有里证的时候，属于表里合病，治法一般是表里双解，一起治疗，如果此时单纯解表不去清解里热，那么这个下利也不能缓解，所以这就是胡希恕先生所谓的，葛根芩连汤方证的表里合病，同时里证下利也较为急迫的时候，要表里双解，不能单纯用葛根汤，而是用葛根芩连汤。

作者：林泉