阑尾生了肿瘤，做次肠镜就治愈？

本文来源：东方内镜

前言

众所周知，阑尾最常见的疾病是阑尾炎。但作为消化道必不可少的组成部分，该处也有肿瘤性病变，如阑尾腺癌、神经内分泌肿瘤、腺瘤及SSL（Sessile serrated lesions无蒂锯齿状病变）等特殊病变。

SSL即无蒂锯齿状病变，是近年来逐渐认识到的一种结肠癌前病变，形态与传统息肉不同，多呈匍形生长，更难发现，其癌变速度及癌变率远远高于传统腺瘤息肉。

结直肠癌的4条癌变机制，其中途径3为SSL癌变过程

普通的结肠腺瘤样息肉多经历5-15年才可能发展成结肠癌，中间有充分的时间进行干预。SSL则难以早期发现且进展迅速。

阑尾位于盲肠末端，位置特殊且开口处隐秘，更难以早期发现病变。

发现肿瘤往往已达晚期，需切除盲肠、回盲部乃至右半结肠进行治疗。

回盲部是大肠小肠的结合部，手术后会严重影响营养物质的吸收。

随着内镜器械的改进和内镜医师检查意识的提高，近年来盲肠阑尾开口周围发现早期病变的机率大大增加，其中盲肠阑尾开口SSL由于其部位及形态的特点，难以像普通肠道息肉一样早期发现及治疗，因此这个特殊部位的病变，外科医生建议行腹腔镜回盲部切除术。

病例分享

最近，

东方医院内镜中心徐美东主任完成了一例特殊手术——经结肠内镜下阑尾切除术，治疗阑尾开口处的SSL，手术完全在肠镜下经结直肠自然腔道途径完成，将病变连同阑尾一起切除，术后患者只需卧床2天，体表完全无疤痕。

这项创新的经人体自然腔道的，体表完全无疤痕的微创手术引起了业内人士的广泛关注。

张先生是名青年男性，外院肠镜检查中发现结肠有多发息肉及1处阑尾开口处的隐匿SSL。首次就诊时已经将多发息肉切除，但阑尾开口处的SSL病变环绕阑尾开口，并且中央部分一直向深处蔓延，内镜下难以暴露全貌。

阑尾开口处的SSL内镜图像

首次内镜治疗时医生反复尝试观察该处病变，仍无法窥见病变全貌，考虑到普通内镜治疗技术包括ESD（内镜下粘膜下剥离术）也不能完整切除病变，并且常规内镜治疗过程中粘膜下注水并发术后阑尾炎的风险太高，多家医院都建议内镜随访或咨询外科，张先生反复咨询后最终来到徐美东主任处。

上消化道病变内镜下主动 “穿孔”全层切除后再缝合

对于目前内镜医师早已是常规手术。

但大肠管壁薄、活动度大，

并且是人体最大的细菌库，

目前的内镜缝合技术不能保证全层完全关闭切口，

如肠内容物外溢会继发腹膜炎，甚至需追加外科手术，

因此目前对大肠全层切除需慎之又慎，

业内专家少有人尝试。

徐美东主任很慎重地将手术的风险一一告知。患者仍然不想开刀或腹腔镜手术切除回盲部治疗尚未癌变的SSL。在反复权衡手术和内镜切除利弊，并针对可能发生的各种问题设计多种内镜手术方案和应对措施后，徐美东主任决定对这个病人进行经结肠自然腔道内镜下切除病变，而这必然要连同阑尾同步切除。

虽然做过很多年的普外科医生，外科手术切除阑尾是驾轻路熟，但内镜下切开肠壁怎么找到阑尾系膜并游离，怎么内镜下处理阑尾动脉都是新课题。

徐美东与普外科及麻醉科进行充分讨论后，嘱患者于术前2天开始无渣饮食及肠道准备，手术当天徐美东主任全程小心翼翼，依次粘膜下注射，切开病变边缘肠壁进入腹腔，平时旁观徐美东主任内镜全层切除手术见惯腹腔、肝、脾等内脏结构的进修医生，都是第一次见到粗大的阑尾、系膜脂肪组织及阑尾附近的淋巴结。

徐美东通过盲肠肠壁切口把肠镜伸入腹腔，沿系膜逐渐剥离阑尾，找到阑尾动脉并热电凝钳止血处理，动脉血管在电凝的效果下慢慢碳化变白，预想中最难处理的动脉性出血也提前预止了！

肠镜下切除阑尾肿瘤

时间一分一秒过去，手术室内全部精神高度集中。

手术室众人屏住呼吸声见证了常规腹腔镜手术中由腹腔镜、超声刀、止血钳进行的阑尾切除工作由结肠镜下的内镜器械完成，在麻醉机监护的声音中，内镜-腹腔镜之间的治疗疆域似乎模糊了。

最后离断的阑尾通过结肠镜拖出体外，形状像一朵盛开的蘑菇。

术后切除的阑尾

阑尾切除后还有缝合，内镜下的缝合如何做到外科手术一样的安全有效也是这次内镜手术的难点。这里徐美东主任使用了改良的尼龙荷包缝合法，把切口逐渐缝合闭紧，过程如同绣荷包，缝合后创面完美关闭，效果满意。

因为肠道是有菌的污染环境，内镜手术开始前徐美东主任就进入小肠深部，对小肠和大肠均进行仔细反复生理盐水冲洗，以防术中肠液流出至手术部位。术中术后更是反复冲洗创面附近以减少医源性污染。

术后展开的SSL病变图像

手术做完了，术后病理证实为阑尾开口深处的盲肠SSL（无蒂锯齿状病变）伴有中度异型增生，于发生癌变前治愈，也保留了回盲部的功能。

总结

微创理念的提出符合医学发展的要求，促进了外科学及内镜等交叉治疗学科的蓬勃发展，手术治疗方式从传统开腹、开胸手术到胸腹腔镜微创再到内镜下的超级微创手术，无数患者获益。我们消化内镜下治疗的适应症也从ESD治疗黏膜病变，到全层切除或隧道技术切除黏膜下肿瘤，以及经隧道入路应用于腔外病变的NOTES治疗。

本例病人即是本着“保留器官功能、创伤最小、手术入路最短”的超级微创治疗理念，应用“经自然腔道内镜手术“（NOTES），在不破坏生理解剖结构的前提下切除病变，并且又避免了腹腔镜探查过程中损伤阑尾周围组织及脏器，取得满意效果。

大肠癌可防可治

徐美东

外科学博士、教授、主任医师、博导

同济大学附属东方医院副院长，消化内科、消化内镜中心主任

国家百千万人才工程并获“有突出贡献中青年专家”

上海领军人才、上海市优秀学术带头人、上海工匠、上海医务工匠

声         明

本文已获授权，感谢徐美东教授对内镜新知的支持！

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