ABCDE看胸片之“D、E” | 胸部及心肺基础知识复习 / 开普饭

来源：凡事皆有缘

D和E

神经重症管理中，呼吸道管理是非常重要的一项，虽然不是心、肺方面的专科医生，但是在临床工作中，特别是神经重症的管理中，经常会遇到心肺方面的问题，自知知识匮乏，近期花些时间集中整理一下，包括：胸部、心肺解剖；断层解剖及简单的胸部CT读片；心肺病理生理；呼吸机相关基础知识；血气分析基础知识。

之前学习笔记：胸廓|胸部及心肺基础知识复习

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肺|胸部及心肺基础知识复习

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ABCDE看胸片之“C”|胸部及心肺基础知识复习

今天复习ABCDE看胸片之“D和E”。

The ABCDE of chest X-rays

————D，E

在看胸片时，使用系统的方法是很重要的。（It is important to use a systematic approach when looking at a chest radiograph.）下面的ABCDE方法很容易记住。

A = Airway（气道）:

看气管（trachea）和左、右主支气管（right andleft main bronchi）。

B = Breathing（呼吸）:

观察肺（lung or pulmones）是否均匀扩张，对比肺野（lung fields）。
观察每个肺的边缘（edges of each lung）。
看肋膈角（costophrenic angles）和四个轮廓（four silhouettes）。

C =Circulation（循环）:

看心脏大小（cardiac size）。
看大血管（肺血管和主动脉）[great vessels (pulmonary vessels and aorta)]。
观察纵隔和肺门（mediastinum and hila）。

D = Disability（残疾）:

寻找骨折（fracture），尤其是肋骨或肩带（ribs orshoulder girdle）。

E = Everything else (review areas)（视野内的所有内容）:

在膈肌下面寻找气体（Look for gas under thediaphragm）。
寻找外科肺气肿（surgical emphysema）。
寻找两个乳房阴影（both breast shadows）。
寻找异物（foreign bodies）和医疗干预措施（medical interventions）。

一、A-airway

二、B – Breathing

三、C – Circulation

四、D – Disability

（一）如何看骨（How to review the bones）

1、看肋骨有无骨折或异常（Look for a fracture or abnormality of the ribs）。

提示：试着把胸片旋转90度° (图9.1）。当你正常地看一张射线照片时，你的眼睛被训练成观察肺和心脏的解剖结构。然而，旋转图像会欺骗你的大脑和眼睛，使你的注意力集中在密集的部位（肋骨和其他骨骼），从而更容易发现骨折。

2、靠近X光片，沿着每一块骨头的边缘寻找骨折。寻找破坏（destruction），毛刺（spurs）和退化（degenerative）等变化。

3、重复上述步骤，寻找锁骨或肩带的骨折或异常。

4、检查脊柱是否有椎体高度下降（压缩性骨折）。

5、肋骨都在吗？如果没有，他们可能已经在以前的开胸手术中被切除。

6、寻找硬化（sclerotic）（密度增加）或透亮（lucent）（密度降低）等骨质病变。

（二）What to look for

1、骨折（Fractures）

记住，如果你把X光片旋转90°，肋骨骨折可能更容易看到。

2、硬化和透亮骨病变（Sclerotic and lucent bone lesions）

这些可能发生在骨骼的任何部位（肋骨、脊柱、肩胛骨、肱骨等）。

（1）硬化性病变（Sclerotic lesion）：

骨内密度增加（变白）的异常区域。硬化性骨病变的病因很多，包括恶性肿瘤。前列腺癌和乳腺癌转移是骨骼内多发性硬化病变的常见原因。

（2）透亮病变（Lucent lesion）：

骨内密度降低（变黑）的异常区域。同样，对于包括恶性肿瘤在内的透光性病变有广泛的鉴别诊断。

注：如果对可能的诊断有任何疑问，建议与放射科医生讨论。

五、E – Everything else (review areas)

（一）如何看观察区（How to look at the review areas）

1、看两个半膈下的气体。

正常情况下，由于心脏的位置，右半膈略高于左半膈。
另外，你可能会看到右半膈下的腹腔内钙化（胆结石）和半膈下扩张的肠袢。

2、检查皮下及软组织，看是否有皮下气肿。

3、对于女性患者，寻找乳房阴影。如果有一个乳房变小或缺失，这可能意味着以前做过乳房切除术（可以解释继发性肺转移）。检查腋窝和下颈部有无肿块。

4、寻找医疗和外科物品（医源性）。

5、仔细检查有无异物。

（二）看什么（What to look for）

1、膈下气体（气腹）【Gas under the diaphragm (pneumoperitoneum)】

气腹的字面意思是腹膜腔内的游离气体。表明腹腔内中空内脏穿孔。

在立位胸片上，你会看到膈下游离气体。它看起来像是一个黑色的边缘，在膈下，与膈肌的曲线非常接近。立位胸片是一种非常敏感的检测腹部游离气体的方法，因为10毫升的气体就能检测到。

注：正常情况下，膈下区是白色的，因为上腹部含有肝脏和脾脏的致密结构。因此，你通常只能辨认出膈肌的上表面。气腹可以使你同时看到膈肌的上下表面。

注：膈下脓肿如果含有产气生物，则可能与气腹相似的表现。

（1）气腹的主要病因（Main causes of pneumoperitoneum）

消化性溃疡穿孔（Perforated peptic ulcer）。
阑尾穿孔/肠穿孔/肠憩室穿孔（Perforated appendix/bowel/bowel diverticulum）。
腹部手术后（Post-surgery to the abdomen）。
创伤（trauma）。

（2）在一些正常的X光片上，你可以看到左膈下较暗的区域。这是胃里的气泡，很正常。要区分气腹（pneumoperitoneum）和正常胃泡（normal stomach bubble），请看以下内容：

膈肌的厚度（The thickness of the diaphragm）：如果膈肌正下方有气体，气体和胸腔之间的膈肌白线将非常薄，因为它将仅由膈肌组成。如果气体在胃里，白线会变粗，因为它将由膈肌和胃壁组成。
气泡的长度（Length of the gas bubble）：从内侧到外侧的距离。如果超过半膈长度的一半，那么很可能是气腹，因为胃内的气体受到胃的解剖结构的限制。
双侧有气体呢？如果气体存在于左右半膈下方，则很可能是腹部的游离气体。

注意：如果仍有疑问，再拍一次X光片，当病人侧卧。游离的腹内气体会从膈肌上升到腹部的最上面，而胃里的气体会保持在同一位置。

2、皮下气肿/外科气肿（Subcutaneous emphysema/surgical emphysema）

（1）气肿（Emphysema）是由于空气滞留引起的组织异常扩张。

皮下气肿发生时，空气存在于皮肤下的各层。在射线照片上，应该是白色的地方却出现了黑色。
外科肺气肿是指由外科手术引起的皮下气肿。

（2）皮下/外科气肿患者的皮肤有一种典型的爆裂感（characteristic crackling feel），这种感觉被描述为类似于触碰米糠（touching Rice Krispies）。这种皮肤下有空气的感觉被称为皮下捻发感（subcutaneous crepitation）。

（3）皮下/外科肺气肿的病因（Causes of subcutaneous/surgical emphysema）

气胸或不正确的胸腔引流。
食道破裂（Oesophageal rupture）。
创伤（呼吸或胃肠系统的一部分，特别是胸部和颈部的穿刺，可能导致空气滞留在皮肤下）。

注：皮下气肿/外科气肿通常不需要任何特殊治疗，因为一旦根本原因得到解决，它就会自然消失。

3、乳房切除术（Mastectomy）

重要的是要记住，肺外的问题有时会导致肺野看起来太黑（或太白）。乳房切除术是切除一个或两个乳房的手术，它会使下面的肺看起来太黑，因为与正常侧相比，患侧覆盖在肺上的软组织较少。因此，如果一个肺看起来比另一个黑，仔细观察两个乳房。在乳房切除术的一侧会有一个缺失的乳房阴影。

4、医疗和外科物品（医源性）【Medical and surgical objects (iatrogenic)】

在胸部常见金属物体、导管和其他手术放置的物体。识别这些是很重要的，可以帮助你找出患者的问题所在。

（1）鼻胃管（nasogastric tube）

鼻胃管通常应该穿过食道进入胃。仔细检查鼻胃管的正确位置：

在中线下方通过。
穿过左或右主支气管（不是沿着支气管树的路径）。
通过膈肌水平以下，尖端至少低于膈肌水平5 cm。

放置不当的导管会导致误吸、肺炎，并增加发病率和死亡率。如果鼻胃管的尖端位于食道、气管、支气管或肺内，则应立即取出鼻胃管并重新置鼻胃管。

（2）血管穿刺导管（vascular access catheters）

血管穿刺导管的类型和位置多种多样；然而，最常见的类型是中心静脉导管（central venous catheters），通常插入左/右颈内静脉（internal jugular veins）或左/右锁骨下静脉（subclavian veins）。
外周置入中心导管（PICC= Peripherally inserted central catheter）

PICC是一种进入周围静脉（通常在臂部）并延伸至上腔静脉的静脉通路。它通常会留置数天或数周。