用两种类型，概括痹症的诊治要点
中医书友会第1922 期
I导读：痹证是临床上的常见病，作者积累了详实的临床经验。“痹症的主方和主药、引经药的选用、风药过用如何纠偏、服药方法、外治法”，可谓既全面又实用，我们来一起学习吧！
痹证用药经验谈
作者/李济仁
一、诊治要点
临床上诊治痹证，首先应分寒痹、热痹两大类型，再按病邪偏盛的程度不同，进行辨证施治。
热痹，一般以关节肌肉红肿热痛，运动受限为主证。偏热则发热口渴，灼热作痛，触摸不得，得冷则舒。舌质红、苔黄厚干，脉弦数；偏风则疼痛游走不定，恶风，汗出，舌质红、苔薄黄，脉浮数；偏湿则关节肿大较著，按之痛剧，活动障碍明显，舌质嫩红、苔黄厚腻，口渴而饮水不多，脉濡滑等。
寒痹的主证为关节肌皮触之冰冷，骨节筋脉痠痛，喜按打叩击。特点是体位变换，如蹲起时初均不利。偏寒则畏寒，关节疼痛得热则舒，纳少便溏，舌质淡白、苔薄白，脉沉弦紧；偏风则恶风，遇风则刺痛，疼痛走窜，舌淡苔薄白而干，脉缓；偏湿则见痠胀疼痛、重著，舌淡苔白而腻，脉濡等。痹病的基本病变是“瘀”，病机是“闭”，因此“通”是治疗痹病的主要法则。在具体治疗上，除应掌握该病的病因、病性外，还应结合病位、兼证等情况以辨治。
二、临床用药
临床治热痹，我一般选用白虎汤为主加减，偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌独活、威灵仙、当归；偏湿者，多用苍术白虎汤加黄柏、山栀、防己、木瓜、白术、茯苓等。
寒痹常以桂枝附子汤为主化裁，其中偏寒者加仙茅、仙灵脾、巴戟天、片姜黄等；偏风者以桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；湿重者则用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍白术、山药等。
此外，部位引经药的应用，往往对痹病获效起着很大的作用。如上肢疼痛我常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂；肌肉疼痛可加雷公藤等。
临床上治疗痹证，若辛热散寒、祛风燥湿之品用之过多，疼痛非但不止反而加重，这时应重视全身情况，即气血阴阳的盛衰而适当加些补气养血、滋阴和阳的药物后，则疼痛能够减轻。如气虚我常加黄芪、党参；血虚常用当归、鸡血藤、活血藤；阴虚加桑寄生、枸杞子；阳虚加仙茅、补骨脂等。
对于痹证的组方，我认为附子、川乌、草乌是不可缺的。但此三味药峻猛，且有毒性，犹如奇才怪癖，一般人不敢轻易动用，这是很遗憾的事情。附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳，通经散结之功。善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。附子用量我一般用15克以上，我认为附子用量必须视病情要量大。量小则疗效不显，此外，附子还有“坚肌壮骨”、“好颜色”的美誉。川草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。临床上以疼痛为主的痹证，笔者认为不论其属寒属热均可在基本方上加用制附子、制川草乌。此三味药，川草乌善于止痛，附子优于散寒，要注意的是服药期间不要饮酒，因乙醇能促进乌头碱的吸收，从而加强附子的毒性，导致中毒。亦不可与麻黄同用，以免产生不良反应，可伍以秦艽，以增强镇痛之功。
鸡血藤、活血藤均有强筋壮骨、调经活络、祛瘀止痛之功。鸡血藤养血之功优于活血藤而活血藤更适于活血，故我喜于二者同时并用，于血虚而兼瘀者的痹病，二药相得益彰，以冀补血而不滋腻，活血而不伤气。
对于痹证偏风者，川芎一药是必不可少的。因该药为血中之气药，可行血而灭风，又有祛风作用。中医治法中有通因通用，塞因塞用，寒因寒用，热因热用，我认为还应有川芎之类祛风行血之“行因行用”。痹证偏风则疼痛游走，可谓行因，川芎作用行而不守可谓行用。
近年来对于雷公藤治疗痹证的报道很多，有效率为87.74〜98.4%，已被公认为是治疗痹证的有效药物。雷公藤有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉痠痛不止疗效较好。我对该药的体会是对肌肉筋脉疼痛的缓解效优于骨节间者。对于顽痹或伴有关节挛缩变形者，祛风之品当灵活加用，我常加全蝎一条，或用乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成细末分吞，疗效较满意。
对于痹证的服药时间最好是在早晨与夜睡前各服一次。因痹证患者活动障碍以晨起为甚，其疼痛以夜间加剧，晨晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展。同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形，加快功能的恢复。
最后，谈一下痹证的外治法，因外用药物可直接对病灶发挥作用，且多可舒筋活血止痛，性味辛温香窜，可使局部气血活动加强，此又有助于内服药物作用的发挥，所以临床上我常在内治法的基础上辅以外治法，常用的有巴豆饭敷法、止痛擦剂、解痛布、熏洗法等，此外还有按摩、针灸等法。
三、验案举例
杨XX，男，46岁，教师，1984年8月2日初诊。患者全身关节痠痛，以肘膝关节为剧，延今五载。经某医院确诊为风湿性关节炎，屡服中西药罔效，病情逐渐加重。经他院建议转我处诊治。时值炎热酷暑，患者竟身着棉衣，自觉恶风畏寒，四肢不暄，肘膝关节肿胀痠痛，屈伸不利，精神倦怠，纳谷寡味，便稀溲清。脉象沉细，苔白腻、舌质淡。査体温38.8℃，白细胞总数12200/立方毫米，分类：中性72%，淋巴28%。血沉60毫米/小时，抗“O”为1200单位。
此属寒湿蕴于经络肌表，气血不畅，营卫失和而成痛痹（风湿性关节炎）。治立袪寒渗湿、通络和营为法。自拟三仙汤合三妙丸加味进治。
处方：仙灵脾20克，仙茅、威灵仙、怀牛膝、鸡血藤、活血藤、干地龙各15克，制附块、制川乌、制草乌、川桂枝各12克，苍术、黄柏各9克。另用小乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成细末分吞。外用解痛布。
8月17日二诊：肘膝关节剧疼减轻，余恙如前。仍以原方增大温阳药量。制附块、制川草乌、川桂枝均加至20克再进。
9月1日三诊：药后四肢转温，不恶寒，肘膝关节活动自如，疼痛消失，精神亦振，纳谷明显增加，实验室各项有关检查均已在正常值范围。再拟前方去附块、川草乌、黄柏，加秦艽、当归、丹参各15克，川芎12克，以白蜜为丸，日服三次，每服15克。
9月20日四诊：临床症状消失，实验室检查仍在正常值范围。嘱停药追访五年，病情稳定，未有复发。
按：本案痹证，关节以疼痛为主，又有在炎暑之季身着冬衣，肢冷畏寒，便稀溲清，脉象沉细，苔白质淡之症，可谓痛痹。但患者又有关节肿胀、活动欠利、苔白腻，神困等湿邪为患之象，而知湿邪在本案病变形成的作用仅次于寒邪，故本案三邪致病中以寒邪为主，湿邪其次，风邪又次之。故以三仙汤温阳祛寒，三妙丸除湿为辅，兼以加味药祛风通络止痛。三仙汤由仙灵脾、仙茅、威灵仙三药组成，功能温肾壮阳而祛寒，温通经络而止痛，增以附块、川草乌、川桂枝、鸡活血藤以加强其温通经络止痛的作用。三妙丸方燥湿为主，又可通络，兼以干地龙、乌梢蛇祛风，全方虽对风寒湿三邪均兼顾施治，但主次有别，从而较快地治愈了疾病。