周末分享：不寐的病机病因简议及简案

不寐的病因病机简议及简案

王东海

古人说的不寐，就是我们现在说的失眠，是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但严重妨碍人们的正常生活、工作、学习和健康，并能诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、耳鸣、中风、眼疾等病证。中医通过调整人体脏腑的功能，来改善睡眠状况，且不会引起西医西药所致的药物依赖及医源性疾患。

《内经》、《伤寒论》认为引起失眠有多种原因：痰湿引起咳喘不得卧，卧都不得，自然就不能成眠；胃不和带来呕吐、腹胀等则卧不安。仲圣用黄连阿胶汤、酸枣仁汤等治疗失眠。《难经》认为老人不寐的病机是“血气衰，阳不得入阴，夜不得寐也”。这就告诉我们失眠若是痰喘、食滞等引起的，自然要要针对病因痰、积食来用药，病因去了，才能安眠。这里实际上是痰湿、积食等为病，失眠是其表现症状之一罢了。心肾不交者交其心肾，黄连阿胶、黄连肉桂酌情选用；肝虚用酸枣仁汤。这属于脏腑之气不和，引起了失眠为主的病变。

陈士铎在《辨证录》中说不寐有五因：心肾不交也；肝郁久致肝气太燥；肝经受邪；胆气之怯；胆虚而风袭之。笔者认为这才是真的在概论失眠之治，痰湿引起的失眠治痰湿、积食引起的失眠消积食，严格来说不能叫做治失眠。

《景岳全书》归纳和总结了不寐的病因病机分二大块：不寐一因邪气之扰，一因营气之不足耳，还认为“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。”书中指出：“无邪而不寐者，宜以养营气为主治，即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。这是纲要性的分类，临床运用，需进一步细辨：营气不足，究竟是肝血不足、心少血养、还是肾阴亏虚、抑或其他；有邪祛邪，诚为必然，邪在何处尤当细辨明确。前者仍当宗陈士铎所列诸法，后者治失眠仍是副产品了。

《医宗必读》将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。《医效秘传》宗《难经》之训将病后失眠病机分析为“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠。心主血，大下后则阴气弱，故不眠，热病邪热盛，神不精，故不眠。新瘥后，阴气未复，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又为邪人表也。”这里面多出了一个水停，水停者治水，治失眠还是副产品；另一个是汗后心阳虚，可补陈士铎书中所不逮，并可知：陈士铎书中不载此条者，他和他的老师们甚少遇有此种情况。

笔者临床所验，当前民病失眠者，常常兼有高血压、头晕头疼、耳鸣、眼干涩或眼角痒迎风流泪、便秘等症状，单纯病失眠者极少。其治疗之法宜宗陈士铎，以熟地、生地、山萸肉、制首乌、怀牛膝等滋养肝肾为主，或加枣仁厚养肝心之血、或加麦冬、北沙参润心肺助降、或佐交泰丸（黄连肉桂）为引、或以桑、菊、白芍、夏枯球、栀子稍清肝胆之热，大多能随手获效。唯有高年阴虚脏燥阴阳不交者、思绪不宁心事放不下者、顽固失眠而别无所苦者等情况最难调治。兹举数例以证之：