刘渡舟：苓桂术甘汤证几则（还可以治鼻炎？）

中医书友会第1265期

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I导读：“治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”（编辑/王超）

茯苓桂枝白术甘草汤证

作者/刘渡舟

(1)水气上冲案

陈某，女，52岁。患头晕，心悸，胸中满闷，每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿，小便短少不利，口虽干但不欲饮水，强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。舌质淡胖，苔白滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚，脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乘。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化，津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当以温通心阳，气化津液，降冲伐水为主。

茯苓30克，桂枝10克，白术10克，炙甘草6克。

服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克，泽泻10克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大便下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。

(2)奔豚证案

陆某，男，42岁。因患冠心病心肌梗死而住院，经两个多月治疗，病情没有缓解。现症：心胸疼痛，心悸气短，每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白，脉弦而结。此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气，利水宁心。

茯苓18克，桂枝10克，白术6克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。上方加附子10克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发，转用：茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。心电图检查大致正常。

(3)鼻不闻香臭案

吴某，女，50岁。患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒。患病已7年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，舌质淡嫩，六脉沉弱无力。证属心肺阳气虚弱，阴气用事，久而生饮。

茯苓15克，桂枝10克，白术6克，炙甘草6克，半夏10克，厚朴10克，薤白10克。

此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。

【解说】李东垣曾指出：中气虚弱，清气不升，可以导致清窍不利的病变，所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是，本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱，寒饮内生，也往往可以产生鼻塞，呼吸不利等证，这种情况在临床上并不少见，应该引起注意。

(4)眩晕案

吴某，女，38岁。

患头晕目眩，严重时坐立不稳，经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白，舌质淡苔水滑，饮食与二便基本正常。辨为水饮内停，上冒清阳，治以温化痰饮为法。

茯苓30克，桂枝12克，白术10克，泽泻15克，牛膝10克，炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著，眩晕明显减轻，因方药对证，嘱其继续服用，又六剂后，证情基本稳定，予泽泻汤加味善后。

【解说】张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以，又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合一而发病。水气病的发病机理，主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生；另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰，不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。水气上冲的典型临床表现是：气从脐下，或心下部位上冲胸咽，像如豚之奔突，所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的，则多与心肾阳虚有关；气从心下部位往上冲逆的，则多与心脾阳虚有关。

水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位，如脐下，心下，胸中，咽喉，以至于头面，五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎塞，或咳喘，或眩晕等症状。除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色：临床多见面色黧黑，或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑)，舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切诊：脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用：一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神以定悸；三是行肺治节之令而通利三焦；四是补益脾土以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面：一是补心阳以制水；二是通阳以消阴；三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使，缺一不可，如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；如果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。本方在临床上常用于以下几方面病证，疗效较佳。

①冠心病，心肌梗死，常见胸闷疼痛，心悸头晕，短气乏力，或浮肿，小便不利，并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证；

②老年性慢性支气管炎，肺源性心脏病，见有胸闷憋气，咳嗽或喘，痰多稀白，面目浮肿等证，如果是急性发作，喘逆倚息不得卧者，可先服小青龙汤，待症状缓解后，再服本方调理巩固；

③不是上述病证，但是有明显水气病见证时，亦用本方治疗。

又附：水气上冲案

李某，女，59岁。有冠心病史，前来门诊求取中成药。症见：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，肌肉跳动，畏寒肢冷，大便反干，数日一次，舌黯红而脉沉弱。观其先前所服之药，皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。劝其再服汤药，予苓桂术甘汤原方三剂。复诊时面有喜色，谓此次服药对证，疗效显著，如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法，是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”，心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤，乃是“温药和之”的方法，两法并存不可偏废。由于本方临床运用十分广泛，所以加减方法也比较多，比如：兼心神浮越而惊悸恐怖者，加龙骨、牡蛎以潜敛之；兼痰湿内盛者，合二陈汤以化痰；兼水冒清阳而眩晕重者，加泽泻利水；兼虚阳上浮而面热，心烦者，加白薇以清虚热；兼心血不续而脉结代的合生脉饮；或肾不纳气而少气喘息的，加五味子、紫石英；兼血压偏高加牛膝；兼口舌干燥欲饮水，而舌反红绛者，加太子参、沙参和丹参；若阳虚水泛严重者，见有畏寒肢冷，下肢浮肿，大便溏泄等证，则必与真武汤合用等等。除此之外，还有几种最常用的加减法，分别附列于下。

附一：苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿，水湿相因为患，症见咳嗽多痰，胸满，不欲饮食，周身酸楚，头重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以来，常觉胸满，咳嗽吐白痰，周身酸懒，不欲行动，不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻，脉弦缓无力，即用苓桂杏苡汤治疗，六剂后诸证均明显好转，转用异功散善后。

附二：苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤，主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某，女，43岁。胸胁发满，入夜为甚，头晕目眩，心悸气短，嗳气频作，心烦易怒，来月经时，小腹作胀，面色黧黑，舌苔水滑，脉沉弦。用苓桂芥甘汤加香附，六剂后胸胁不满，嗳气不作，其余各症也明显减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂，又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三：苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草，加茜草、红花，名曰苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。曾治太原曹某，素有冠心病史，近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有瘀斑，苔水滑，脉弦。乃用苓桂茜红汤，诸症平息而安。