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——正文———
杜女士自己经营一家快餐店，生意不错，日子过得滋润。没想到这两个月来，身体出现了毛病。不得不放下手头上的工作，四处寻医。主要是头部昏沉感，感觉头重，而且一旦发生就持续不舒服，很久才逐步缓解，稍微变动一下体位，比如转个身，就晕的更厉害，有时候想吐，吐不出来。这太影响工作了，杜女士很快就找到了社区医院的医生，医生给的初步诊断是颈椎病，让拍了颈椎X光片子，医生拿到X光片就说，你看这个颈椎这里有凸出了，估计就是这压迫神经和血管引起的头晕。颈椎病不好搞哦，死不了人，但也不好治愈，你懂得，年纪大了就好像车生锈了，这里那里有点毛病很正常。社区医生叮嘱杜女士要减少工作量，最好是好好休息一段时间，睡觉尽量不要枕头了，还给颈部做了理疗，用了些营养神经血管的药物，看看效果如何再说。如果不行，还得到大医院做颈椎MRI看清楚了，说不定还得手术。杜女士一听到要手术，马上拒绝了，说先用点药看看吧。颈椎间盘突出症多发生40-50岁，常见的症状是颈肩痛、上肢痛，也有肢体麻木的，少部分患者会有头晕。就这样按颈椎病搞了3天，没啥好转。杜女士急了，直接去当地三甲医院挂骨科专家号，拿点猛药，按她的原话说。大医院专家看了两分钟后，直接开了头颅、颈椎MRI的单子，让做了检查再评估，颈椎间盘突出症会引起头晕，脑供血不足也会头晕，甚至一些脑梗死也会头晕的，不能掉以轻心，尤其是你这个年纪，虽然没高血压、糖尿病，但还是要警惕的。杜女士一听到有脑供血不足、脑梗死可能就害怕了，这玩意听起来很严重，不会死人吧，她心直口快直接问专家了。那很难讲。专家说，可能也意识到说的严重了，赶紧补充了一句，一般没问题的，真要死人的话你也没办法坐在这里跟我交谈了。做完检查再回来看吧。杜女士拿了单子，交了费，排了3天的队才排到，又排了1天的队才拿到结果。拿到结果后，杜女士找到骨科专家，专家看了报告后，说的确有颈椎间盘突出可能，但看起来不严重，没有对重要的神经血管产生压迫，不一定是颈椎问题导致的头晕，倒是头颅MRI提示有腔隙性脑梗死，而且是多发的，你可能需要找神经内科医生看看。脑梗死？真的有脑梗死呢？杜女士睁大了眼睛，简直不敢相信，也不愿意相信。是多发腔隙性脑梗死，也就是说很多很小很小的血管的梗死，不一定很严重，但有可能引起头晕的，具体你问神经内科医生吧，我这边还忙着呢。再说两句就打发走了杜女士。好端端的怎么就脑梗死了呢，这到底严不严重呢，要不要立即住院呢。杜女士只好托朋友找了医院熟人，联系了神经内科医生，当天就办理了入住神经内科的手续。杜女士说，赚多少钱如果没命花那也不行，住院稳妥点。神经内科医生听到患者是头晕为主，一张嘴就问了好些问题，比如是不是有天旋地转的感觉，是不是觉得房子在转，是不是有耳鸣，有没有视力下降，有没有记忆力下降，有没有像晕车一样，发作时有没有脸色苍白等等。头晕很见是梅尼埃病，这是内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或者吸收障碍引起的耳膜迷路积水所致，头晕主要是发作性眩晕，而且会有耳鸣、听力减退、眼球震颤的，严重时会有恶心、呕吐、面色苍白和冒冷汗，就好像晕车晕船一样。神经内科医生说。我没有明显耳鸣，听力也还好，杜女士说。这头晕倒不像是晕车，我小时候有晕车，现在也基本上不晕车了。神经内科医生又问了一些问题，鉴别了一些其他常见原因导致的头晕，比如高血压、低血压、心律失常等等，似乎都不像。杜女士一直以来血压都蛮正常的，也没有胸闷、心慌等心律失常的表现，心电图也做过了，没发现异常。我看你做了颅脑MRI，没有发现颅内肿瘤、感染等疾病，而是提示多发性腔隙性脑梗死，这的确可能引起头晕。这属于颅内血管性疾病。我们用点疏通血管、营养神经等药物看看疗效如何。医生，这个什么腔隙性脑梗死，严重么？杜女士很担心的问，一直想问这个问题。这个一般来说不是太严重，所谓腔隙性脑梗死，指的是很微小的血管的梗死，一般不至于影响大脑功能，但如果不控制危险因素，比如血压、血糖、血脂等等，怕以后会有更严重的脑梗死发生。神经内科医生这几句话让杜女士放心一些了。你有没有贫血？月经量会不会很多？有没有痔疮长期出血？医生直接问。杜女士摇头，说从来没发现自己贫血啊，有痔疮，但不严重，偶尔出点血。月经量都是比较正常的。入院后抽了血，查了血常规，没有贫血。电解质方面提示血钠、氯偏低一点，可能跟患者近段时间以来胃口差进食少有关。其他没有明显异常。上级医师查房后分析，还是得请耳鼻喉科看看，排除梅尼埃病、迷路炎等等，另外要注意有没有眼睛疾病导致的头晕，有些老人家可能有青光眼，可能就仅仅表示为头晕、头痛，一些屈光不正、眼肌麻痹也是会导致头晕的，让眼科也帮忙看看，排查一下。如果这些疾病都排查了，都没问题，咱们就按照腔隙性脑梗死来处理，一时半会估计也不会有明显好转，给点耐心。上级医师跟杜女士说，很和蔼，听到这几句话后感觉头晕都轻了许多，吃了定心丸。只要不是脑袋长肿瘤，其他的都不是什么大问题嘛。上级医师微微笑，安慰杜女士。当天下午，实习医生带着杜女士去找了耳鼻喉科、眼科医生，都给仔细检查了，没发现什么大毛病，他们都认为不是耳朵鼻子眼睛的问题导致的头晕，让杜女士回去了。医生，您说我这个（腔隙性）脑梗引起的头晕要多久才能好转啊。杜女士愁眉苦脸，打不起精神，问来查房的管床医生。我这段时间都吃不饱睡不好啊，再这样下去，我都快崩溃了。阿姨，您这个急不来的，再等几天看看。管床医生安慰杜女士。我今天给你加了一个药，叫甲磺酸倍他司汀，一般用了都有点效果的，再观察观察，好不。安慰完杜女士后，管床医生就跟身边的实习医生说，等下我们再从头到尾给杜阿姨做个体格检查，听听心肺、查腹部，四肢、神经反射等都要做齐全，作为这个星期的考核。教学医院，病人都是教学资源。但前提是征求的病人的同意。杜女士听说要带实习医生给自己查体，本来不大乐意，毕竟头晕乎乎的，但一想，如果不同意会不会人家也不给尽心治疗呢。实习医生很认真的听诊了杜女士的双肺和心脏，还做了一些简单的神经系统检查，管床医生则在一旁指导。从颌面部开始，一直摸到颈部、锁骨上、腋窝淋巴结，实习医生摸完了双侧腋窝淋巴结后，又返回来再摸左侧锁骨上淋巴结，而且神色有些不对劲。老师你看，患者左侧锁骨上淋巴结好像是有肿大的，我刚刚还以为摸错了，现在再摸还是很明显的，大概有鹌鹑蛋这般大小。实习医生边摸边形象的描述出来，质地是软的，活动度也可以。管床医生也一直盯着，看到这里时候也是奇怪。鹌鹑蛋大小那就不小了啊，管床医生接口说了句。然后也伸手过去摸了摸。的确在杜女士左侧锁骨上窝处摸到了一个1-2cm大小的肿大的淋巴结。不痛。杜女士轻轻回了句。这里有个淋巴结么，我自己也没发现呢。管床医生结束了查体考核，让实习医生回办公室。自己再认真给患者重新听了双肺，依旧没有明显发现。明天我们安排做一个胸部CT，您看怎么样？管床医生给杜女士说。是有什么发现么？杜女士一下子警惕起来了，任何风吹草动她都很紧张了。我们发现你左侧锁骨上这里有个肿大淋巴结，这不好说是什么性质，做个胸部CT看看会比较好，因为有部分肺癌的患者，会有锁骨上淋巴结转移的。管床医生也不隐瞒自己的怀疑，直截了当给杜女士说了。杜女士一时之间六神无主，当然答应检查。这都倒了八辈子大霉了，头晕还没处理好，又被怀疑有肺癌。肺癌啊，多少英雄好汉死于肺癌，杜女士不是不知道。仅仅是怀疑而已，不一定是，很可能不是的，做个检查放心些。管床医生说。复查了一次血，这次都查了肿瘤标志物，肿瘤八项全部检查了，肝肾功能电解质再次复查。甲状腺功能、免疫风湿指标等等都查了一套。肿瘤标志物都是正常的，肺癌的几个指标也都是正常的。就是钠、氯还是偏低，而且比上次更低了一些，血钠123mmol/L（正常135-155）。吃的不多。杜女士说，胃口不好，而且老是有想呕的感觉。吃不下去啊，你给我那些胃药我都吃了，胃口也不见好。杜女士似乎有些不满意疗效了。得吃点饭啊，不吃东西会有电解质紊乱，到时候就只能给你多补点针水了。管床医生说。CT顺利做完了，按照上级医师的要求，做的是CT增强扫描，要注射造影剂的。做之前上级医师已经明确说了，患者左侧锁骨上发现有肿大淋巴结，这可能是个重要的线索，一切等CT结果回来再说吧。部分胃癌患者也会有锁骨上淋巴结转移，干脆胸腹部CT一起做了。也就是说，除了警惕肺癌，还要考虑有没有胃癌。这种无痛性的淋巴结肿大，真的愁人。如果淋巴结肿大毕竟疼痛，那就是炎症，炎症还好办。不痛，那就可能是肿瘤，肿瘤就棘手多了。左上肺癌并肺门淋巴结转移，而且纵膈淋巴结也有肿大，估计也是转移。杜女士听到这个噩耗后，浑身难受，整个人蔫了，老了十岁。家里人的安慰安全听不进去了。本来管床医生咨询家里人意见，要不要把事实告诉她本人，家里人考虑了后觉得还是不要隐瞒，说开就好。这下证实了，患者左侧锁骨上淋巴结肿大，估计真的就是肺癌的转移。如果不是实习医生的查体，估计还有好一段时间没能发现这个问题。按理来说，患者入院应该重头到位都检查一遍体格检查的，但由于病人太多，忙不过来，管床医生就只是检查了自己认为比较重要的查体，比如心肺腹部的检查，神经系统的检查，而没有查全身浅表淋巴结。正是这个疏忽，延误了诊断。上级医师恍然大悟，看来患者这两次的血钠偏低，不见得就是胃口差吃不好导致的，说不定这本来就是肺癌的并发症呢。当天请了呼吸内科和肿瘤内科医生过来，看过后都说，这可能是个肺癌引起的抗利尿激素分泌不当引起的低钠血症，患者的渗透压也是低的。在会诊医师的指导下，完善了相关激素的检查，包括皮质醇、促肾上腺皮质激素、尿电解质浓度等等，最终明确是抗利尿激素分泌异常综合征，考虑是肺癌所致。很多恶性肿瘤细胞都有内分泌功能，而这个肺癌就是其中之一，小细胞肺癌更加是如此。几个医生商讨了下，觉得也可能是这个抗利尿激素分泌异常综合征引起的，由于患者存在低钠血症、低氯血症等等，这些电解质紊乱的后果本身就可能引起恶心、呕吐、头晕、甚至是昏迷等等神经症状。杜女士虽然很难过，但依然高度配合医生的诊治，有些医生认为肺癌是绝症，尤其是有转移的肺癌，但在肿瘤科医生的眼里，即便是偏晚期的癌症，也还是有它的治疗方法的，虽然不能完全治愈，但是减轻患者痛苦，延长生存时间，改善生活质量还是可以做得到的。患者最终接受了支气管镜检查，并且做了活检，明确是小细胞肺癌。小细胞肺癌是肺癌的一种病理类型，发生发展非常迅速，非常容易转移。正因为容易转移，往往丧失了手术机会，所以治疗是化疗为主。转入肿瘤内科继续治疗。化疗了一个疗程，头晕好转了，复查低钠血症也基本纠正了。看来，杜女士的头晕真的是抗利尿激素分泌异常综合征引起的，就是肺癌的一种少见的临床表现。我们都知道肺癌的表现是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，那是典型的肺癌。临床上有不少不典型的，主要是内分泌紊乱为主，就好像杜女士。小科普：哪些人容易患肺癌？很难讲，吸烟肯定是高危因素，也即是说吸烟更容易患肺癌，但吸烟不一定有肺癌。很多患肺癌的人也不吸烟，就好像这个杜女士一样，本身不吸烟。所以肺癌的发生还跟环境、基因等等因素有关，防不胜防。只能说定期体检，早期发现早期处理。后台一直有很多朋友留言咨询医学健康问题，我很少能一一回复，实在是精力有限，有些朋友在后台非常坚持，又好笑又无奈，我能理解大家求医迫切的心理，也能理解大家不掌握医学知识时对自己健康的担忧。
后来跟小助手商量了，决定启用我的工作微信号（李鸿政医生），我会建立交流群，大家可以在群内互相交流。
同时小助手会发布一个云文档，大家可以在文档里填写想要了解的医疗问题，我每隔一两天会尽量抽出一点时间统一回答2-5个问题（不收费的，纯属交流），就当大家在网络上交个朋友，也是对关注我的朋友做出真诚的回应。
再次感谢大家对李医生的关注，希望我的努力能为医学科普、医患关系做一点正面的工作。感激！感恩！
