胡大一：医生的方法论
前面我更多的和大家讨论了价值观念和医学目的，都是有关世界观的问题。下面我想具体谈谈当好医生的方法论。如果说前面的内容是回归人文，那么下面的内容就是强调回归临床，回归基本功。
三个回归：回归人文，回归临床，回归基本功。
1.始终要坚持实践，基础和实践相结合
医生是一个需要终身学习的职业，根深才能叶茂。根在哪？根就是三基：基本理论、基本知识、基本技能，这叫基本功。
从医学生进入医学院伊始，就要非常注意把基础医学课程和临床相结合。我上学的时候，在毛主席搞的教育改革和教育革命当中，我们曾经提出了传统教育问题：一年不沾医学边，三年不沾临床边，六年不沾工农边（北京大学医学部是六年制）。第一年都学的是医学前的一些课程，高等数学、物理和有机化学，最多学到生物学，跟医学不沾边，不讲解剖、生理、生化。当时北京大学医学部的课程安排分成三年基础、三年临床，头三年都是在基础部上的，不接触临床，把临床和基础完全分成两段。大学六年期间根本就不知道农村、农民的疾病状况。
现在这种现象更严重。很多医生从上学到当医生的全过程就没有去过农村，没有在社区工作过，不懂得农村、社区的疾病状况。
最近教育部推行的最新一轮医学教育改革，大家拿了很多美国的模式、英国的模式和现在很热门的古巴的模式，作为我国医学教育改革的借鉴。我们可以看看美国目前的模式是什么？它就是强调医学生从入学的第一年就要接触临床。古巴的医学教育是六年制，医学生不但第一年就要接触临床，而且第一年就接触社区医疗，在社区医疗站里直接接受临床实践，在社区医疗站上讨论课。实际上，这些过去在我们国内都做过，只是后来被完全否定掉，现在又重新做。
2.“五指”诊断流程
我1985年去美国，头半年读美国的一部教科书，让我印象最深的是“五指的诊断模式”。以我们一只手的五根手指为记忆线索，强调基本技能和基本功。
大拇指：首先是问好病史。问好病史既是调查研究、了解患者疾病的症状、病史和他做过的检查，也是医患沟通的启动。只有问好病史，才能帮助患者在头一次面对一个生疏的医生时树立信心（如“找你看病，我信得过你”），包括情感的交流。
如果医生问病史非常简单、粗犷，三句半就完了，态度不认真，那么一方面医生很难把病问清楚，另一方面患者也难以相信这样的医生。
医生问病史不能诱导患者按照医生的思路去描述，也不能不耐心，要倾听患者的主诉，尊重患者的感受，因为病在患者身上。不要随便打断患者，去灌输医生的主观意愿。
绝不可取的做法：你觉得他就是冠心病，他说的不符合你想的，你就不愿意听，就人为的干扰和诱导他按你的方向去说。
第二步是物理诊断的基本功：望、触、叩、听。中医讲“望、闻、问、切”，西医讲“望、触、叩、听”。听诊器是必须戴的。我们有些介入医生不戴听诊器，甚至于有的大学教育领导公开讲：听诊器是煤油灯，CT、核磁、冠状动脉造影是日光灯，谁戴听诊器谁就落后黑暗，上来就造影就是光明和先进。这是太不应该出的一些问题了。
第三步是简单易行、价格低廉、诊断意义非常明确的床旁检查。我特别强调心血管科医生（其他科室的医生也一样）要看好心电图，看好胸部X线片，注意血尿便常规检查。这些非常简单的床旁检查提供了非常重要的信息。心血管科医生不会看心电图，CT、造影做得再好，也很难说你是一个合格的医生。
第四步是成本高一点、无创或创伤不大的更先进技术，如超声心动图、运动负荷试验。
最后才是成本高、有创伤的检查手段，如CT、核磁、冠状动脉造影等。
现在有些医生本末倒置，反过来了。不问病史或者非常简单地问病史，不戴听诊器，叩诊非常粗犷，忽略心电图、胸片这些基本技能，直奔最贵的创伤性检查，标榜那些是金标准。
从我当医生的经历来看，相当多的心血管疾病靠前3项是可以诊断出来的，必要时再用第4项，最后比较少数患者用第5项。
我曾经在一家大学附属医院里参加博士生的临床技能评审，我查了一个即将毕业的心血管医学博士的3个病例。有一个病例非常典型。怎么记录呢？“该中年女性有胸疼，症状不典型，请示主任，主任指示：明天造影。”
这很像是一场三句半表演，三个博士请问一个博导。
博士甲：患者有胸疼。
博士乙：不典型。
博士丙：咋办？
导师：造影！
这个例子很极端，但却绝不是个别现象。我就不知道患者怎么能相信这种医生。反过来说，这种医生怎么可能看好病？
五指学说不能本末倒置。
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