药物与手术-----争夺C位，还是协作上位？

专家简介

刘凤新，哈尔滨市第四医院肾内科主任，哈尔滨市第四医院肾内科主任，主任医师，医学硕士。

哈尔滨医科大学临床医学系毕业。曾于日本新潟市民病院肾内风湿免疫科研修，现任黑龙江省医学会肾病分会委员，哈尔滨市医学会血液净化专业主任委员等。

专业特长：急慢性肾炎、肾病综合征，急慢性肾功不全诊断及治疗。对于尿素症患者的整体管理、相关并发症诊治有丰富的经验，尤其在肾性骨病的治疗方面有深入的研究，成立了院内甲旁亢多学科合作组，对黑龙江省甲状旁腺切除手术的推广做了一定的工作。熟练掌握血液透析临时及长期导管的植入技术、腹膜透析置管技术、及动静脉內瘘成形术等。

近年来，随着CKD-MBD知识的普及，无论医生还是透析患者都对继发性甲旁亢这一终末期肾病患者常见的并发症都逐渐重视起来。同时伴随着医疗技术的进步以及各种新药在国内的上市，我们临床医生对于继发性甲旁亢这一疾病再也不像从前那样有种“巧妇难为无米之炊”的感觉了。作为一名关注该领域十多年的基层综合医院的肾科医生，很想谈一下我个人的一些体会。我的观点是：药物与手术，两手都要抓，两手都要硬。

首先

对于新进入透析治疗的患者，由于甲状旁腺的增生并不严重，药物治疗首当其冲。目前国内治疗药物已经非常齐全。包括各种钙剂、降磷药物、维生素D类似物以及近些年在中国上市的拟钙剂西那卡塞等。患者配合医护人员定期检查钙、磷、甲状旁腺激素等指标，遵医嘱正确调整服用不同的药物，对于病情的控制至关重要。例如，对于高钙、高磷、高PTH的患者，西那卡塞是最有效的药物，如果此时还要盲目的应用骨化三醇冲击治疗，不但疾病症状不能得以改善，还容易发生低转运骨病的可能，并增加高钙负担，增加血管钙化和异位钙化的机率，导致疾病的难治性与复杂化。

对于病程较长，没有定期规律用药的患者，往往甲状旁腺激素居高不下，这种情况下，最好建议患者找有经验的超声医生做一下甲状旁腺的超声检查。若及时根据检测结果调整用药方案仍治疗结果不佳，且发现有直径超过1cm的甲状旁腺，往往提示药物治疗效果不理想，这时，对于能够耐受手术的患者，可进行手术治疗。而手术治疗目前国内外多采用甲状旁腺全切除术+前臂移植术。也就是切除颈部全部的甲状旁腺（大多是4个）并取一小部分移植在前臂。另外，随着介入治疗的广泛应用，部分患者也可以应用甲状旁腺的介入治疗控制病情。

其次

但是由于患者病情的差异性，也有一些特殊的情况。下面就向大家介绍一例通过药物和手术联合治疗，病情得以很好控制的10年透析龄患者。

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患者就是照片上的这个小伙子（经过本人同意公开），在透析5、6年的时候，患者检查甲状旁腺激素已经增高了，最高达到约1300pg/ml，血钙、血磷也逐渐增高。由于对手术有恐惧，加之没有明显的症状，近2年一直服用西那卡塞+骨化三醇以及降磷药物治疗。但是随着病情的进展，药物的剂量也在逐渐加大，后期药量达到了每天服用西那卡塞2片（25mg/片）和司维拉姆3粒（800mg/粒），患者经济压力比较大。经过超声检查，只发现了一枚直径超过2cm的甲状旁腺。看到别的病人手术效果还不错，加上自觉有了骨痛的症状，患者终于下决心要做手术了。

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经过我们哈尔滨市第四医院甲旁亢多学科合作组的联合治疗，顺利的切除了这个1.4*2.1cm的“罪魁祸首”，术后甲状旁腺激素降到了177pg/ml，骨痛也消失了。但是，由于本次手术只切除了一个增生的旁腺，一般情况下，患者体内还存在三个未增生的旁腺，如果在从前，患者很快会由于复发进行第二次手术。而现在，在经过了大量补充钙剂和骨化三醇的术后“低钙期”，血钙达到了2.3mmol/l，目前每天西那卡塞一片（25mg）+骨化三醇2片（0.5ug）还有餐中服用碳酸钙片。甲状旁腺激素一直维持在200 pg/ml左右，血磷也在正常范围内，控制病情的药物负担大大减轻了。可以说，西那卡塞和骨化三醇联合用药，可有效预防术后复发，减少二次手术的机率。

总之，只要我们积极的面对患者、面对疾病，就一定会使患者的生活质量有所改善，哪怕是一点点，也是令人欣慰的，因为无论对于我们还是患者，“生活不止眼前的苟且 ，还有诗和远方”。