密网支架治疗巨大椎基底结合部动脉瘤
作者：赵阳* 金蔚涛* 刘爱华
单位：北京天坛医院（*北京大学国际医院）
病情简介
患者，女性，26岁，因“间断头痛2月余”收住我科。
患者2月余前无明显诱因突发间断头痛，放电痛，主要位于右顶部，难以忍受，间断发作3天，就诊于当地人民医院，行头部CT（2020-6-12）：桥脑右侧区占位性病变，建议头颈部CTA检查，排除基底动脉动脉瘤（未见报告）。后患者就诊于当地医院，行脑动脉造影（2020-6-22）：椎-基底动脉巨大动脉瘤（未见报告）；建议分期处理，行单纯弹簧圈栓塞动脉瘤，建议择期再行血流导向装置处理动脉瘤。后患者再次就诊该院，术中发现动脉瘤与双侧椎动脉结构紧密，风险较大，遂暂停手术，建议患者省外就诊。
可疑麻醉过敏史。
生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。
患者取平卧位，全麻满意后，术区常规消毒铺巾，双侧股动脉穿刺，右侧置入8F动脉鞘，左侧置入5F动脉鞘，超滑泥鳅导丝、5F MPA1、8F Envoy同轴送入左侧锁骨下动脉，路图指引下，超滑泥鳅导丝携带5F 115 cm Navien送入左侧椎动脉V4段，连接高压肝素水持续滴注。经Navien造影见椎基底动脉交界处巨大动脉瘤，部分栓塞术后，弹簧圈压缩于动脉瘤顶部。超滑泥鳅导丝携带5F Envoy经左侧股动脉鞘送入右侧椎动脉开口，造影见动脉瘤累及右侧椎动脉，连接高压肝素水持续滴注。
术前造影提示椎基底交界处巨大夹层动脉瘤
Synchro微导丝携带Marksman支架管经Navien送入远端大脑后动脉，撤出微导丝，连接高压肝素水持续滴注。Synchro微导丝携带C型塑弯后Echelon微导管经5F Envoy进入动脉瘤体。沿Echelon送入弹簧圈一枚，见弹簧圈占据左侧椎动脉正常血管较多，回收部分弹簧圈，沿Marksman支架管送入PED一枚，头端于基底动脉尖打开，回撤定位于基底动脉中段，推送支架，释放超过动脉瘤后见支架推送杆头端已进入后交通动脉，遂原位释放，造影见支架贴壁良好。但可见PED头端基底动脉血管局限性狭窄，考虑推送支架过程中张力导致血管痉挛可能，静脉泵入尼膜同5 ml/h，静脉肝素3000 IU壶入。
Echelon10-45°“C”形塑弯后进入动脉瘤，沿Marksman送入PED
遂结束手术，撤出各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好。患者麻醉苏醒后平车送回病房，给予监护、吸氧、抗血小板、激素、他汀等治疗，密切观察患者病情变化，及时对症处理。
拜阿司匹林肠溶片100 mg qd
硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd
阿托伐他汀钙片 20 mg qn
椎-基底结合部动脉瘤是一类常见的颅内动脉瘤，以大型、巨大型为多，起病方式多以夹层样动脉瘤出现，常见症状表现为头痛、头晕、吞咽困难、肢体麻木、脑积水等，既存在血流冲击动脉瘤破裂出血危及生命可能又面临动脉瘤增大直接压迫脑干出现严重占位体征，所以对于进行性症状加重的患者建议积极干预，微创的介入治疗是首选治疗方案。对于明显累及椎动脉的椎基底结合动脉瘤，介入治疗方案目前已基本达成共识，即支架结合弹簧圈+对侧椎动脉闭塞方案，极少有情况下会使用“人”字形支架或“T”字型支架，又因大型或者巨大型动脉瘤介入治疗中普通支架结合弹簧圈栓塞的高复发概率，所以大型或巨大型经常尝试血流导向装置Pipeline密网支架或者Tubridge密网支架。
本例患者第一次介入手术在外院进行的，选择单纯弹簧圈栓塞可以解读为第二次密网支架手术做准备。第一次手术植入弹簧圈可以减少动脉瘤内血流，使瘤内形成血栓，降低血流导向装置植入后动脉瘤近期破裂出血风险。本例患者第一次介入手术可能植入的弹簧圈不够致密，二个月后复查造影动脉瘤复发明显，填塞的弹簧圈明显压缩。
密网支架治疗椎基底结合部巨大动脉瘤的关键是三维旋转造影下精确测量评估动脉瘤部位、大小、形态，以及穿支情况，选择大小、长度合适Pipeline密网支架。支架大小选择应考虑支架与载瘤动脉之间的贴壁性及其长度应该完全覆盖动脉瘤颈，还要覆盖动脉瘤近端的正常血管段8mm以上，结合弹簧圈填塞可以促使动脉瘤腔内的血栓形成加快，弹簧圈还可以作为骨架支撑血流导向装置Pipeline密网支架，降低密网支架的短缩率与疝入动脉瘤的概率。
对于累及对侧椎动脉的患者而言，彻底闭塞对侧椎动脉是手术的重要一环，若遗留对侧椎动脉血流，则可能导致动脉瘤不愈合甚至发生破裂出血。如何在尽可能节省的情况完成血管的闭塞是需要一定技巧的。当然，如果能使用可解脱金球囊当然是快速而有效的方案，但因为材料受限，目前无金球囊可用。本例患者中，我们使用弹簧圈填充对侧椎动脉近端阻断了血流，同时确保椎动脉近端PICA的正常血流。
密网支架结合弹簧圈栓塞术中顺利并不代表治疗的成功，术后需要关注患者血压、意识、呼吸和肢体活动。动脉瘤内成栓阶段中压迫占位症状可能会增加，且存在一定的术后破裂出血风险，需要高度重视，本例患者术后予以激素等对症处理观察一周以后患者一般情况良好，神清语利没有头痛症状才出院的，术后三周电话随访患者一般情况良好。
专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师、博士后导师
北京天坛医院神经介入中心党支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心 副主任
国家神经系统疾病临床医学研究中心 PI
国家、中央机关、北京市青联委员/常委
会诊专家
中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
入选北京人才培养“登峰团队”、北京优秀卫生人才与北京科技新星，获王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等国家省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀等重点课题12项，以第一作者或通讯作者发表国内外核心学术论文123篇（其中权威期刊Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方公众号，现已成立四年。作为最早创建的神经介入专业的学术交流平台，由缪中荣教授团队倾力打造，秉承合作、创新、交流的宗旨，为医务工作者提供国内外神经介入领域最新资讯、指南，聚焦难点深度评论，引领学术前沿。2020年致力搭建神经介入领域国内外最新医学资讯、研究进展、病例讨论、趣味科普等各项学术交流互动共享平台，整合医疗资源，发挥联盟优势，风雨共济，守候健康，我们在这里等你