餐后低血压与糖尿病 +++

  餐后低血压 (PPH) 是一种常见的老年疾病，其定义是餐后收缩压下降 20 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa) 或收缩压由餐前≥100 mmHg 下降至餐后 <90 mmHg，或当餐后发生头晕甚至晕厥等症状，即使血压下降未达到上述标准，也可诊断 PPH。PPH 常见于糖尿病患者，糖尿病患者中 PPH 的发病率为 37%。

对糖尿病患者来说，血压的波动情况与尿白蛋白排泄率相关，血压变异率是糖尿病肾病进展的危险因素，是糖尿病患者大血管病变和微血管病变的独立预测因子，故防治 PPH 对降低糖尿病患者并发症的意义重大。

所以内分泌科医师在诊治糖尿病患者时应注意筛查 PPH，对血压波动者应注意其低血压是否与进餐有关。但关于 PPH 与糖尿病关系的文献不多，首次报道于 1986 年 Hoeldtke 的 4 例病例。本文将对此进行综述。

一、糖尿病合并 PPH 的临床特点

 2 型糖尿病（T2DM）患者出现 PPH，与健康人相比，血压下降程度更加明显。T2DM 患者餐后血压下降开始于糖耐量 IO min 后，血压下降最低点出现在 l h 内，可以持续至糖耐量后 2h。

这与合并其他疾病的 PPH 特点基本一致。合并 PPH 的糖尿病患者 C 肽水平更低，糖尿病自主神经病变程度也更加严重，增殖性视网膜病变及糖尿病肾病更为多见。

二、糖尿病导致餐后低血糖的发病机制

 PPH 发病机制目前几种学说：餐后内脏血流分布异常、交感神经功能不全、血管活性激素如儿茶酚胺等分泌异常，以及胃肠内葡萄糖的负荷量不同。而糖尿病患者合并 PPH 的机制，可能与如下有关：

 1．糖尿病自主神经病变：糖尿病患者多合并自主神经病变，糖尿病患者餐后收缩压的下降程度与糖尿病自主神经病变明显相关，餐后血压下降是糖尿病自主神经病变的一种重要表现。而心率变异性是自主神经病变的重要指标之一，可反映交感和副交感神经张力及其平衡。

糖尿病患者餐后收缩压下降，但与健康人相比，餐前心率变异性的低频 (LF)、LF/ 高频 (HF) 降低；餐后 LF、HF 及 LF/HF 没有明显变化，而且心率几乎保持不变；糖尿病患者餐前反应交感神经活性的所有正常心跳间期的标准差 (SDRR)、心跳间期的变异系数 (CVRR) 较低，SDRR、CVRR、RR50 没有明显变化。提示在糖尿病患者中，缺少交感神经的代偿反应是导致 PPH 的原因之一。

 2．异常的胃排空率：糖尿病患者与健康人相比餐后胃排空速度偏快，而餐后血压下降程度与胃排空率直接相关，胃排空功能紊乱是影响餐后血压的一个重要的因素。因此糖尿病合并 PPH 患者，无论 rI2DM 或 I 型糖尿病 (TIDM) 都可以通过改善饮食结构或用药物 (a 糖苷酶抑制剂、古尔胶 ) 来延缓胃排空、改善餐后血压下降。

3．高血糖：急性或慢性的高血糖，可以产生血管周围脂肪组织 (PVAT) 介导的血管舒张，表明高血糖对调整血管功能起着重要作用，这种调整功能可能与老年糖尿病患者的 PPH 以及 TIDM 低血压有关。

4．胰岛素分泌及作用缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素的相对不足是 T2DM 发生的基础，高胰岛素血症可能是糖尿病患者发生 PPH 的原因之一，可能与胰岛素的扩血管效应有关。而胰岛素的扩血管作用是通过刺激 NO 释放介导的，进餐后释放的胰岛素通过增加血管内皮源性一氧化氮 (EDNO) 的合成和释放，作用于外周血管，抑制骨骼肌血管收缩，它们在生理性高胰岛素血症时对动脉血压起到调整作用，而高胰岛素血症时，往往导致胰岛素抵抗状态时的外周血管扩张，从而产生 PPH。

T2DM 患者口服葡萄糖耐量试验可以诱发 PPH，而摄人果糖和木糖后，则不发生 PPH，也可以解释为通过葡萄糖刺激胰岛素释放引起的，因为其他的碳水化合物如果糖、木糖不会刺激胰岛素释放，因而对血压没有或仅有很小影响。在糖尿病自主神经病变患者，注射胰岛素后，餐后收缩压和舒张压会明显降低，有时会导致晕厥，也提示 PPH 可能与胰岛素分泌有关。阿卡波糖延缓葡萄糖吸收，可以降低餐后胰岛素峰值，这可能是阿卡波糖缓解 PPH 的原理之一。

5．胰高血糖素样肽 1（GLP-1）水平异常：T2DM 患者中 GLP-l 分泌减少，B 细胞对 GLP-l 的敏感性下降，故 GLP-1 分泌减少被认为是胰岛 B 细胞功能衰退的重要因素，在糖尿病的发病中起着重要作用。且 CLP-l 有延缓胃排空，增加饱腹感的作用。因此 GLP-1 水平降低可能与糖尿病患者胃排空偏快有关，更易于发生 PPH。而 PPH 患者应用阿卡波糖干预后可以刺激餐后 GLP-l 释放，明显改善 PPH 情况，也证明糖尿病患者合并 PPH 可能与 GLP-I 分泌不足有关。

 三、糖尿病合并 PPH 的治疗

1．预防自主神经病变：糖尿病控制与并发症试验 (DCCT) 显示 TIDM 强化治疗组心血管自主神经病变风险比常规治疗组减少 53%；DCCT 后续的 EDIC 研究也表明强化治疗后对神经病变获益持续至少 8 年以上；13 - 14 年随访显示血糖控制相当的情况下，两组自主神经病变发病率与患病率都上升，但原强化治疗组仍显著下降。所以 TIDM 患者在保证安全的情况下，尽早强化治疗可降低发病的风险。

英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 显示．T2DM 患者的糖化血红蛋白每降低 l% 可减少微血管病变风险 37%，但缺乏自主神经病变影响数据。另外，丹麦 Steno-2 研究表明严格控制血糖及其他心血管危险因素可减少 T2DM 患者自主神经病变患病率。因此控制血糖、血脂、血压、体重的综合治疗是预防和治疗 PPH 的关键。

2．改善饮食习惯：减少碳水化合物摄入量或少食多餐（将三餐替换分割为六餐）都可以缓解 PPH 程度或症状。而果糖则对餐后血压没有影响，蔗糖与葡萄糖一样可引起餐后血压降低，因而可以考虑用果糖代替葡萄糖或蔗糖。

3．餐前饮水：研究发现，口服葡萄糖与十二指肠内输入葡萄糖相比，收缩压下降幅度和心率上升幅度更少，其原因可能是胃扩张的保护效应。低容量 (≤100 ml) 的胃扩张可减轻十二指肠内输注葡萄糖所致的血压下降，而不影响肠系膜上动脉血流量和肠系膜血管阻力，提示餐前非营养物的胃扩张是处理 PPH 的有效措施，可以明显改善餐后血压下降幅度。

4．延缓胃排空：

(l) 应用 a 糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖及伏格列波糖已被证实可以减少餐后血压的降低。作用机制为抑制碳水化合物在小肠刷状缘的吸收，有可能引起循环中血管扩张因子及内脏活性肽的分泌，从而对 PPH 发生作用。此类药物可以显著减轻 T2DM 患者的餐后血压下降反应，但由于腹泻、胃肠胀气等不良反应，使其在应用上受到一定限制。

(2) 联合治疗：糖尿病患者应用阿卡波糖后，无症状站立的时间由 390 s 延长到 540 s，而加用阿卡波糖及使用加压腹带后可以延长到 700 s，说明治疗糖尿病伴 PPH 患者，阿卡波糖及增加腹部压力这两种方法均有效。

(3) 占尔胶：是从古尔豆中提取出来的大分子天然亲水胶体，属于天然半乳甘露聚糖，因无法被消化，故被视为膳食纤维素。

古尔胶可以通过减慢胃排空以及抑制葡萄糖吸收，减少 12 DM 患者口服葡萄糖负荷后血压下降的幅度。此类药物会导致腹泻、胃肠胀气、腹痛等不良反应。

(4) 二肽基肽酶 4(DPP-4) 抑制剂：是一类治疗 T2DM 的新型口服降糖药，通过抑制 DPP-4 的活性，提高体内 GLP 一 1 和葡萄糖依赖性促胰岛素肽的浓度，发挥葡萄糖依赖的促胰岛素分泌作用和抗胰高血糖素作用，内源性 GLP-1 升高后具有延迟胃排空作用，并增加饱腹感。有报道 DPP-4 抑制剂维格列汀用于非糖尿病的 PPH 患者，能够显著改善 PPH 情况，使餐后收缩压下降 30 mmHg 至用药后餐后血压无明显下降。

可能与增加 GLP 一 1 水平，减缓胃排空有关。已发生 PPH 的糖尿病患者应注意血糖情况，观察是否有脱水、高血糖，同时需要与糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖症等相鉴别，注意是否合并糖尿病自主神经病变，对患者所用药物进行评估，及时进行预防以及综合治疗，以改善 PPH，减少糖尿病并发症的发生风险，提高患者生存质量。

文章摘自《中华糖尿病杂志》2012 年 4 月第 6 卷第 4 期 P269-271

文章作者：张洁 郭立新