药师科普｜如何用好降糖药？
■糖尿病是一组由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致的，以高血糖为特征的代谢性疾病。主要分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。糖尿病的治疗目标包括控制血糖和提高患者生存质量。糖尿病病程长、患者用药依从性差，疾病控制不当常累及全身，并造成多种糖尿病并发症的发生。抗糖尿病药物种类繁多，各有特点。早期糖尿病患者可通过饮食控制以及运动方式调节血糖。当饮食及运动难以奏效时，糖尿病治疗则遵循长期治疗、综合治疗和个体化治疗的原则。
■ 治疗糖尿病常用药物有胰岛素和口服降血糖药。近年来，一些新靶点降糖药如二肽基肽酶Ⅳ（DPP-IV）抑制剂、高血糖素样肽1受体激动剂和胰淀粉样多肽类似物等，为2型糖尿病的治疗提供了新的用药选择。对于大多数糖尿病患者而言，应根据病情合理选择用药，提高治疗效果，控制并发症发生，确保用药安全、有效。
选择适宜的服药时间
食物对口服降糖药的吸收、生物利用度和药效都有不同程度的影响。因此，降糖药应注意在不同的时间服用。
■ 【餐前服用】磺酰脲类及非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈、那格列奈）在空腹（如瑞格列奈餐前30min内或餐前即服）或进食时服用吸收良好，餐后给药可影响其吸收。罗格列酮与磺酰脲类合用可在空腹或进餐时服用。
■ 【餐中服用】α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖能延迟和减少小肠内碳水化合物分解成葡萄糖，使餐后血糖水平降低，该类药物与第1口饭同服并嚼服效果最好。
■ 【餐后服用】食物对其吸收和代谢影响不大的药物可餐后服用，二甲双胍类药物对胃肠道刺激较强，易引起恶心吐、腹胀等肠道症状，宜餐后服用。
■ 【清晨空腹服用】胰岛素增敏剂能够增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效利用机体自身胰岛细胞分泌胰岛素，使体内葡萄糖迅速被细胞利用，达到降低血糖的目的，并且降糖作用可维持长达24h，应在清晨空腹服用。DPP-IV抑制剂(如西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等)，均属于每日1次口服的长效制剂，清晨服用1次即可。同样，钠-葡萄糖共转运蛋白２（SGLT2）抑制剂(如达格列净、卡格列净、恩格列净等)也为每日1次口服用药，且最好在清晨服用。
根据糖尿病程度选用药物
1.胰岛素类
胰岛素类药物用于糖尿病，特别是胰岛素依赖型糖尿病，包括重型、消瘦营养不良者；轻、中型经饮食和口服降血糖药治疗无效者；合并严重代谢紊乱(如酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸中毒)、重度感染、消耗性疾病(如肺结核、肝硬化)和进行性视网膜、肾、神经等病变，以及急性心肌梗死、脑血管意外者；合并妊娠、分娩及大手术者。也可用于纠正细胞内缺钾。胰岛素类药物禁用于低血糖患者，但使用时也应掌握剂量，避免过大剂量导致低血糖发生，对胰岛素过敏或成分过敏者禁用。
2.磺脲类药物
磺脲类药物适用于单用饮食治疗未达良好控制的2型糖尿病患者，是非超重的肥胖2型糖尿病患者的一线用药。且非磺脲类促胰岛素分泌剂药物瑞格列奈，通过肾脏排泄、无肾脏功能不全者使用禁忌且在体内无蓄积，更适合用于糖尿病肾病的患者服用。与磺脲类药物相比较，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，是理想的餐时血糖调节剂。
3.双胍类药物
双胍类药物为肥胖2型糖尿病患者的首选药,该类药物对某些磺酰脲类疗效差的患者起效，与磺酰脲类药物有协同作用，较分别单用效果更好。也可用于10岁以上不伴酮症或酸中毒的1型糖尿病患者，与胰岛素联用可减少胰岛素用量，但合并肾功能不全患者应避免使用，且感染、妊娠、哺乳、乳酸中毒、心衰缺氧、酗酒者等也应避免使用。
4.α-葡萄糖苷酶抑制剂
α-葡萄糖苷酶抑制剂主要有阿卡波糖、伏格列波糖。更适合我国长期以碳水化合物（如面条、米饭、馒头、包子等）为主的人群，该类药物可延缓食物中所含的多糖、双糖可转化为可吸收的葡萄糖（单糖），故适合于各类糖尿病患者，尤其是餐后血糖值过高且单独使用不引起低血糖的患者。这类药物不适用于炎性肠病，特别是伴有消化道溃疡和胃肠道梗阻，严重酮酸中毒、糖尿病昏迷严重感染、腹部手术史等情况下的患者禁用。
5.胰岛素增敏剂
胰岛素增敏剂包括罗格列酮、吡格列酮等，用于存在胰岛素抵抗，并且其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者。该类药物可降低高血糖和减少肝糖产生，能改善胰岛素介导的周围糖清除作用、降低糖化血红蛋白（HbAlc）幅度在1.0%~1.5%，同时可抑制胰岛B细胞的凋亡、减少胰岛B细胞负担、延缓自然病程的进展。
罗格列酮可使胰岛B细胞功能增加72%~94%。对于Ⅲ和Ⅳ级心力衰竭、有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者、骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；严重的血脂紊乱及严重活动性肝病患者；氨基转移酶超过正常上限2.5倍者、儿童和18岁以下青少年、娠期妇女及乳期妇女禁用。吡格列酮对有活动性膀胱癌或有膀胱癌史者禁用[1]。
6.DPP-IV抑制剂
DPP-IV抑制剂药物有磷酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、苯甲酸阿格列汀等。用于配合饮食控制和运动控制改善2型糖尿病患者的血糖控制。可以和二甲双胍合用，控制血糖。这类药物同时作用于胰岛A、B细胞，加快胰岛B细胞增殖、减少胰岛B细胞的凋亡而增加数量，可极大程度修复受损的胰岛细胞，且对缺血性左室功能不全的患者有保护作用。由于2型糖尿病患者体内胰高血糖素样肽－1类似物（GLP-1）常低于正常人，而应用DPP-4抑制剂治疗可使GLP-1水平恢复正常，取得良好治疗效果[2]。
7.SGLT-2抑制剂
SGLT-2抑制剂药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等。因为2型糖尿病患者肾脏重吸收葡萄糖的能力增强，会进一步加剧高血糖的发生，而大部分葡萄糖的重吸收是通过体内的SGLT-2实现。SGLT-2抑制剂主要是抑制肾脏对葡萄糖的重吸收来增加尿液葡萄糖的排泄，进而降低体内血糖水平。这类药物常见不良反应包括生殖器和泌尿系感染，一般为轻到中度，常规抗菌治疗可控制可不做停药处理。对该类药物过敏者，重度肾功能损害、晚期肾病患者及透析患者禁用。
抗糖尿病药物的联合用药
抗糖尿病药物联合应用的目的为增加降糖疗效、减少不良反应，是治疗糖尿病的最佳选择。联合用药可使每个单药的选用剂量减少，且减少不良反应，可扬长避短；每个单药间有互补性，使血糖更易达标；更好地适应患者多变的病情。常用的联合疗法包括：
磺酰脲类联合二甲双胍
合用药物不但增加了治疗效果，而且还可以消除磺酰脲类药物引起的体重增加情况。
α-葡萄糖苷酶抑制剂联合双胍类
合用药物增加了治疗效果，但是胃肠道的不良反应也可能加重，用药者应特别注意。
二甲双胍类联合胰岛素增敏剂
可克服胰岛素增敏剂增加体重的缺点，在防治心血管疾病方面有良好的作用。胰岛素治疗联合二甲双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂等突显出联合用药的优势，易达到降糖作用，需注意应适当减少胰岛素用量。二甲双胍联合胰岛素增敏剂使用，HbALC比单一用药降低0.7％~1.8％，空腹血糖降低2.8~3.3mmol/L[3]。
GLP-1受体激动剂（如艾塞那肽、利拉鲁肽等）联合酰脲类、双胍类
合用药物增加了治疗效果，可减少酰脲类的用量，但要防止低血糖的发生。
DPP-IV抑制剂与双胍类组成复方制剂
将2种作用机制互补的降血糖药物联合起来治疗，适用于饮食控制和运动控制不佳或正在接受DPP-IV抑制剂治疗的2型糖尿病患者，且DPP-IV和SGLT-2抑制剂和任何降糖药都可配伍使用。
为了更好地控制血糖，防止并发症的出现，制药企业做出的许多复方制剂，主要有：二甲双胍格列本脲、二甲双胍格列齐特、二甲双胍格列吡嗪、瑞格列奈二甲双胍、西格列汀二甲双胍、二甲双胍维格列汀等。
避免低血糖
在血糖的控制过程中，强调的是缓慢、平稳地将血糖控制达标，避免低血糖的发生。长期反复发作的严重低血糖，可导致糖尿病患者特别是老年糖尿病患者出现反应迟钝甚至痴呆、性格及精神异常，并可诱发急性心脑血管疾病（如心律失常、心肌梗死、脑卒中，甚至危及生命）等。正如一位美国糖尿病专科医生所言[4]：老年糖尿病患者发生一次严重的低血糖，就可能抵消他一生良好血糖控制所取得的益处，应特别注意。对于瑞格列奈、格列本脲、格列美脲、胰岛素等容易引起低血糖的药物在应用时要格外注意使用剂量。应用这些药物，应多防范夜间、晨起、进餐前、酗酒或空腹饮酒、饥饿状态等因素导致的低血糖反应。对于老年长期糖尿病患者而言，血糖值不宜偏低、不追求在正常值以内的血糖值，空腹血糖值维持在6~7mmol/L即可。在用药过程中，也不能加大剂量用药，最好是用维持血糖值比较理想的剂量以及联合使用的药物，长期把血糖值稳定在一个较理想的状态。
作者简介
张兴，男，副主任药师，宁夏回族自治区中卫市人民医院，研究方向：临床药物学治疗。