【糖尿病学术前沿】2021 ADA指南更新四大要点
ADA指南于1989年开始发表，1994年开始每年更新
更新力度逐渐增大
形成完整的章节体系
于2020年12月发布
*自2018年起ADA指南打破“每年一次更新”的模式，只要有最新证据或法规变化且这些变化有必要加入指南时，就会随时对指南进行更新（如2019年6月FDA批准利拉鲁肽用于≥10岁的2型糖尿病儿童，ADA指南于次月随即更新该内容）（中国尚未批准该适应症）。
2020年12月，DiabetesCare网站发布了《糖尿病医学诊疗标准（2021版）》，即2021ADA指南。与2020ADA指南相同，新版指南依旧分为16个章节，新版指南对前15个章节均进行了更新，本文就重要更新的四个章节（下图星号章节）做重点阐释（完整版更新概览详见文末附4）。
实现糖尿病患者治疗目标需要有效的行为管理和心理健康，包括糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）、营养治疗、体力活动、戒烟咨询、社会心理关怀五部分。新版指南第5章为“促进行为改变和改善健康福祉”，该章节主要对DSMES相关内容进行了更新：
基于2020年6月ADA联合多家学会/组织共同发布的《2型糖尿病成人自我管理教育和支持共识》，2021ADA指南对DSMES的4个关键时间节点内容进行修订，并新增了有关DSMES障碍的内容。强调DSMES障碍可发生于医疗保健系统、支付方、医疗服务提供者和患者各级，应当努力查明并解决潜在的障碍，并指出远程医疗可以缓解部分DSMES的获取障碍。
*本指南证据分级系统详见文末附1
该章节第二小节“A1C评估”一节重新命名为“血糖评估”，以反映通过糖化血红蛋白（A1C）外的血糖指标来衡量血糖的控制情况。2020ADA指南明确指出，单用A1C难以反映血糖波动及低血糖信息，最好联合使用自我血糖监测（SMBG）或持续血糖监测（CGM）来评估血糖控制情况，并新增关于应用葡萄糖在目标范围内时间（TIR）指标来评估血糖管理的推荐：
2021ADA指南新增一条B级推荐，进一步肯定了TIR在血糖评估中的地位：
该章节中2型糖尿病患者的降糖治疗路径，新版指南依然只更新了“合并高风险因素或确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭（HF）”的2型糖尿病患者的降糖药物治疗方案（完整版诊疗路径详见文末附2，关注公众号并回复“2021ADA治疗路径”可获取高清大图）：
2021ADA指南建议对于需要注射治疗进一步降糖的2型糖尿病患者，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）仍是较胰岛素更优的选择，并肯定了GLP-1RA与胰岛素固定复方制剂的治疗效果。对于“应用基础胰岛素（胰岛素类似物或睡前NPH胰岛素）”后A1C仍未达标的患者，新版指南新增建议“据临床表现评估是否基础胰岛素已足量，以及是否需要考虑联合治疗（如，基础胰岛素剂量＞0.5IU/kg ，睡前血糖与空腹血糖差值增大和/或餐后血糖与餐前血糖差值增大，低血糖[感知或无感知]、血糖高变异）”。若需启用联合治疗，新版指南新增推荐：“若GLP-1 RA未在原方案中，考虑起始GLP-1RA，根据患者目前血糖评估和患者情况，考虑减少胰岛素剂量”。