张仲景论治项强探析

李传成 邱朝阳 等 山东中医杂志 2021-05-29编辑推荐语

打破了关于项强“诸痉项强，皆属于湿”的单一认识，丰富了项强的临床辨证思路。

【摘要】通过对《伤寒杂病论》中涉及项强相关条文的探析，发现张仲景主要从实证和虚实夹杂证两方面对项强进行辨证论治，并创立了多首有效方剂，且理法方药完备，临床验之往往有独特疗效。张仲景不仅对《黄帝内经》“诸痉项强，皆属于湿”的临床理论进行了传承，而且其对风寒之邪、太阳少阳并病、阳明里实，热伤津液、风淫于外而津伤于内、阳虚寒凝等所致项强的论述和论治，打破了关于项强“诸痉项强，皆属于湿”的单一认识，进而丰富了项强的临床辨证思路。故以《伤寒杂病论》和涉及项强的13条原文及8首治疗方剂为基础，对张仲景治疗项强的经验进行阐述，以期为临床辨证论治项强提供参考。

项强是临床中常见的一种症状，对本病刘渡舟推崇汤本求真之言：“知项背强几几者，乃自腰部沿脊柱两侧向后头结节处上走之肌肉群有强直性痉挛之意。故病者若自云肩凝或腰背挛痛以指头沿其横经强力按压，而触知有凝结挛急，同时病者诉疼痛，则断为项背强几几，百不一失矣。”在《伤寒杂病论》中涉及到项强的条文有13条，治疗方药有8首，散在于各篇中，而项强的病机可以概括为实证、虚实夹杂证两个方面，现对与项强有关的条文进行归纳论述，以此探讨其不同病机，加深学习和理解，以期为临床治疗项强提供帮助。

1  实证

1.1  风寒之邪客于太阳经脉

《伤寒论》第1条云：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳为六经之首，统摄营卫，主一身之表，故有“太阳为一身之藩篱，主肤表而统荣卫”的论述。因此外邪侵袭人体，太阳首当其冲。《灵枢·经脉》中云：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中。”膀胱足太阳经病候中最显著的证候是从头目、颈项，沿着经脉所过之处至小腿部出现疼痛及活动不利。风寒之邪侵袭人体，正气奋起抗邪，而头项为太阳经脉巡行之处，风寒外束，太阳经气运行不利，故而出现头项强痛。

《伤寒论》第14条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”病机是风寒袭表，营卫不和，经气不畅，经脉失养而项强。治疗时需解肌祛风，调和营卫，生津舒经，方选桂枝加葛根汤。汪琥在《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法上》中云：“太阳病，项背强矣，复几几然颈不得舒……其状当无汗矣。今反汗出恶风，仲景法太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之，今因其几几然，故加葛根于桂枝汤中。”

《伤寒论》第31条云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”病机是风寒外束，邪客太阳经脉，经气不利，津液运行不畅，经脉失养而项强。治疗时应解表散寒，生津舒筋脉，方选葛根汤。成无己在《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》中云：“太阳病……项背强几几，无汗恶风者，中风表实也……表实宜发汗，是以葛根汤发之也。”

因此第14条与第31条相比较，同中有异，同者都有项背强几几，不同者在于太阳中风与太阳伤寒的区别，汗出与否是风寒之邪客于太阳经脉导致项强使用桂枝加葛根汤和葛根汤的鉴别要点。

1.2  水气内结

《伤寒论》第28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条论述因“头项强痛，翕翕发热，无汗”颇似表证未解，故服桂枝汤为可汗之证；而“心下满微痛”证似里实为可下之证，然而在汗、下后文中用“仍”字说明虽然经过汗、下两法，但是前述诸证仍然存在。太阳之气的气化作用与水液代谢的正常发挥有着密切关系，太阳之气气化作用正常则水液运行输布正常；如若水液代谢障碍则会影响太阳之气的气化作用的正常发挥，出现经脉不利的头项强痛、翕翕发热及无汗之证，似表证未解，但实非表证。水气内停，气机郁滞，里气不和，可以出现心下满、微痛症状，似里实证而实非里实证。从本方的方后注中可以看到“小便利则愈”，由此可知小便不利为本方证的辨证关键所在，小便不利为气化不利，水邪内停的表现。由此可以得出本条基本病机乃是水气内停，郁遏阳气，进而导致太阳经气运行不利出现项强。正如《素问·至真要大论》中云：“诸痉项强，皆属于湿”。湿为阴邪，其性黏滞，最易阻遏气机，气阻则津液不布，筋脉失养，而发生本病。故治疗选用本条文开头所述汗、下两法是不对的，治疗应以利水通阳之法，方选用桂枝去桂加茯苓白术汤主之，小便利则水邪去，阳气通，经脉自和，则头项强痛、翕翕发热等诸症可解。正如唐宗海所说：“此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。”

1.3  太阳少阳并病

《伤寒论》第99条云：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”本条中伤寒四五日，太阳表邪未解而传少阳。身热恶风、颈项强是太阳表邪未罢，胁下满属于邪入少阳。三阴病为阳气虚弱，太阴病是手足温，脾阳虚；少阴病是手足寒，肾阳虚；厥阴病是手足厥寒，血虚寒厥。脾主四肢，四肢为诸阳之末，太阴病阳虚程度较轻，脾阳尚能够布于四末，故手足温。虽然太阴病有手足温，但是太阴病没有口渴，故本条“手足温而渴是邪未入太阴”。正如《伤寒论》第277条云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”阳明有“多气多血”之说，通过《伤寒论》阳明病篇诸条文可知，若邪入阳明，可见一身手足尽热、濈然汗出、口渴引饮等证，如《伤寒论》第182条云：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”第188条云：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”而《伤寒论》第96条“渴”为或然证，是少阳邪热伤津所致，由此可知本条“手足温而渴”应属于少阳病，而非阳明病。著名伤寒学家李克绍曾说：“本证手足温，好像系在太阴，渴又好像转属阳明，但太阴不当渴，如果是阳明里热之渴，又必一身手足尽热。而本证是手足温与渴并见。尤其是结合胁下满一证，更清楚地说明是邪入少阳。”故本条的病机为太阳少阳并病。太阳表证可以发汗，但少阳病禁止使用汗、吐、下法，因此对于太阳少阳并病的治疗，需要从少阳采用和解之法治之。同时此条暗示本方与葛根汤之鉴别法，不可不知。正如汤本求真在《皇汉医学》中所说：“由余之经验，颈项强者，乃从肩胛关节部，沿锁骨上窝之上缘，向颞颥骨乳突起部挛急之谓。故与葛根汤证之项背强大有区别，此临床上重要之点，不可忽也。”故方选小柴胡汤加减和解少阳。正如钱天来在《伤寒溯源集》中所说：“身热恶风项强，皆太阳表证也。胁下满，传少阳也。手足温而渴，知其邪未入阴也，以太阳表证言之，似当汗解，然胁下已满，是邪气已入少阳。仲景原云伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”

《伤寒论》第142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦。五日谵语不止，当刺期门。”第171条云：“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”头项强痛是太阳病未解；或眩冒，时如结胸是少阳病；少阳之气郁滞，故心下痞硬。邪在太阳、少阳二经，正如《伤寒论》第264、265条中所说少阳病“不可吐下、不可发汗”，吐下之法耗伤气血，以致心神失养，出现心悸，惊惕等症状；发汗则津伤胃燥，燥热内传阳明，上扰心神则谵语。故本条使用针刺治疗丰富了太阳少阳并病的治疗方法，针刺大椎、肺俞、肝俞，以此来解太阳、少阳之邪，经脉疏通则头项强痛、眩冒等诸症可愈。正如著名医家孙思邈所说：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也；针灸不药，药而不针，尤非良医也……知针知药，固是良医。”

1.4  水热互结胸膈

《伤寒论》太阳病篇第131条下云：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”本条论述结胸证病位偏上的证治，结胸证当有心下满而硬痛之症。同时痉病是以项背强急，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。其中无汗出者为刚痉，有汗出者为柔痉。此条文中出现“项亦强，如柔痉状”，所以本条的结胸证除有心下满而硬痛之外，尚有颈项部强直，能仰不能俯，汗出类似柔痉的临床症状。正如尤在泾《伤寒贯珠集·论结胸证治十条》中所说：“痉病之状，颈项强直。结胸之甚者，热与饮结，胸膈贯紧，上连与项，但能仰而不能俯，亦如痉病之状也。”而本条的基本病机是水热互结于胸膈，病位偏高，病势偏上，正如《素问·至真要大论》中云：“诸痉项强，皆属于湿”，而湿为阴邪，易阻遏气机，不能发挥正常的推动作用，进而引起颈背部气血、津液运行不通，筋脉肌肉失养，出现项强如柔痉的临床症状。因本病病位、病势较高，古人云：“夫治上者治宜缓，治下者治宜急。”故方选大陷胸丸，以白蜜煮丸，取其甘缓，同时也取丸者缓也，舒缓而治之之意。

1.5  阳明里实，热伤津液

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第7条中云：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热……独头动摇，卒口噤”。在第13条中云：“胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”从方证来看，可知本方乃是阳明里实，实热内结，耗伤津液，使筋脉失去濡养，出现胸满、脚挛急等症。本条文虽然没有直接描述颈项强急的表现，但从第7条的描述可知第13条文当有颈项强急的表现。尤在泾《金匮要略心典》中云：“然无燥实见证，自宜涤热而勿荡实。乃不用调胃而用大承气者，岂病深热极，非此不能治欤？然曰可与，则犹有斟酌之意，用者慎之。”故方选大承气汤釜底抽薪，泻其邪热，急下存阴，即所谓扬汤止沸不如釜底抽薪。

2  虚实夹杂证

2.1  风淫于外而津伤于内

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第11条云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟……栝楼桂枝汤主之。”“几几然”本指小鸟羽毛未盛，伸颈欲飞复不能飞的样子，此指患者身体强直，不能俯仰转侧自如。本条文中有“太阳病，其证备”却不说发热、汗出、恶风、头项强痛等，是张仲景惯用的省文。太阳病汗出恶风，乃风邪在表，当见脉浮缓，今见沉迟，表明本条文中有表证未解，同时有里虚津液不足，筋脉失养，正如《伤寒论》第50条云：“假令尺中迟者……以荣气不足，血少故也。”故方选栝楼桂枝汤调和营卫，兼以生津。本条文与《伤寒论》中论述桂枝加葛根汤证条文对比可以发现，身体强几几与项背强几几，前者应包括后者在内，身体强几几范围更广，身体强几几与脉沉迟并见，且方中都有桂枝汤，故前者乃津液内虚，加栝楼重在滋液，津液足濡养筋脉则项强自可缓解；后者乃邪在表，加葛根乃解肌则项强自愈。正如尤在泾《金匮要略心典》中说：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几，汗出恶风者，脉必浮数，为邪风盛于表；此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以助其散，一加栝楼根兼滋其内，则不同也。”

2.2  太阴寒湿

《伤寒论》第98条云：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”本条得病六七日而见脉浮弱、恶风寒，说明表证未解；但脉又见迟弱，表示里虚不足；此处“手足温”不伴有渴，说明有太阴伤寒，也就是脾有寒湿，即三阴病中，手足温当为太阴病所独有，由此可知脾阳素虚，感受风寒，表里同病，治宜温中解表，扶正祛邪，方可选桂枝汤合理中汤。如若不解表、不扶正，而是数用下法，则会损伤中气，使脾更虚，脾阳受损则寒湿内生，阻滞经脉，不通则痛出现胁下满痛；寒湿壅塞于内则郁遏发黄；脾失转输，水液代谢障碍则小便不利；湿邪壅塞于内，郁于太阳经脉，气机受阻则津液不布，项部筋脉失养则颈项强痛，即《素问·至真要大论》中云：“诸痉项强，皆属于湿”的表现。所以颈项强与寒湿阻滞、水液代谢障碍有关，应选用附子理中汤温中散寒、除湿退黄。正如《医宗金鉴》所云：“得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也。脉浮弱，太阳脉也。恶风寒，太阳证也。手足温太阴证也。医以柴胡桂枝汤和之，反二三下之，表里两失矣。今不能食，胁下满痛，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证之候也。”

2.3  阳虚寒凝

《金匮要略·妇人产后病脉证治》第9条云：“产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”在本条方后注有颈项强，用大附子一枚，破之如豆大。妇人产后气血亏虚，外邪侵袭人体，卫外不固，从而形成正虚邪实之证。发热头痛为病在表，面赤气喘是虚阳上越之象，由此可见本证乃是虚实错杂。病机是阳气虚弱不能温煦，寒邪凝滞，经脉不畅，进而导致颈项筋脉失养而僵硬。因此治疗时如若单用解表之法，则虚阳上越更剧；若纯用扶正补虚之品，则又助邪碍表，故以竹叶汤温阳散寒，标本兼顾。正如尤在泾《金匮要略心典》中所云：“此产后有表邪而里适虚之证，若攻其表，则气浮易脱，若补其里，则表多不服。”

3  结语

综上所述，通过对《伤寒杂病论》中关于项强条文的整理和分析，我们可以发现，①项强的病因病机有多端，可以简要概括为：风寒之邪客于太阳经脉；水气内结，太阳经气被湿邪阻遏；太阳少阳并病；水热互结于胸膈；阳明里实，热伤津液；风淫于外而津伤于内；脾阳受损寒湿内生，湿邪壅塞于太阳经脉；阳虚寒凝8个方面。②项强的治法方药有诸多，其阐述精辟，用药独特，临床验之往往有独特效果，故可简要概括为：祛风散寒法，依据汗出的有无，分别选用桂枝加葛根汤加减或葛根汤加减；利水通阳法，方选桂枝去桂加茯苓白术汤加减；对于太阳少阳并病引起的项强需要遵守少阳证“不可发汗，不可吐下”，同时结合临床辨证分别选用小柴胡汤和解少阳为主，或者选用针刺大椎、肺俞、肝俞进行治疗；泄热逐水法，方选大陷胸丸加减；釜底抽薪，泻其邪热，急下存阴，方选大承气汤加减；调和营卫，兼以生津液法，方选栝楼桂枝汤加减；温中散寒，除湿退黄法，方选附子理中汤加减；温阳散寒之法，方选竹叶汤加减。在《素问·至真要大论》中云：“诸痉项强，皆属于湿”，强调了湿邪作为项强发病病机的重要性，同时我们还可以发现《伤寒杂病论》中的第28条、131条、98条中的项强是张仲景对《素问·至真要大论》中“诸痉项强，皆属于湿”从理论到实践的延伸，而本文通过对风寒之邪、太阳少阳并病、阳明里实，热伤津液、风淫于外而津伤于内、阳虚寒凝等致项强的阐述，打破了项强关于“诸痉项强，皆属于湿”的单一认识，进而丰富了项强的辨证思路。葛根具有解表散邪、生津舒筋脉的作用，适用于风寒之邪客与太阳经脉引起的项强，进而打破了项强必用葛根的固化思维。《伤寒杂病论》是治疗疾病的总论，正如徐灵胎所说：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通”。中医的药方，对病没有特殊疗效，它只是对有相应病机的病有特殊的效果。因此在临床中我们要深刻学习张仲景的辨证论治精神，正如《伤寒论》第16条上云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。只有这样才能更好地学习经典、传承经典，服务于临床。

编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2021年第2期