该吃药了！L-T₄最佳服药时间，你还不知道？
引 言
长期应用经验证明左甲状腺素钠片（L-T4）具有疗效可靠、不良反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。但在临床实践中，同是标准剂量治疗的患者，有些可以达到最佳治疗效果，有些却会出现亚临床甲减，究其原因，我们要关注L-T4的服药时间。
L-T4吸收部位
口服药物的主要通过胃肠道吸收进入血液循环发挥作用，胃内含有胃蛋白酶为主的酶类、盐酸等，PH1.0，可有效溶解药物；小肠分为十二指肠、空肠和回肠三段，PH为5.0~7.0含有环状皱襞和小肠绒毛、微绒毛，为药物提供了足够大的吸收面积。那口服L-T4主要吸收部位是哪？为探究这一问题，国外一项研究选取4名身体健康的志愿者，每隔两周通过口服或静脉注射131I-T4，用药后通过示踪成像和数学数字建模等技术确定L-T4在消化道道中的位置，以明确T4的主要吸收部位。在排除1例总吸收率异常低的患者（患者1）后，结果显示131I -T4在在小肠总吸收率达到68%左右，表明小肠为L-T4吸收的主要部位（表1）[1]。
表1 胃肠运输和吸收参数
怎样服用效果最佳——空腹
口服L-T4在胃肠道内以简单扩散的方式被吸收，是否空腹也会影响胃肠道对药物的吸收？为探究食物是否会对L-T4吸收的产生影响，国外一项研究纳入45名原发性甲减患者，并随机分为两组，一组患者前三个月早晨空腹服用L-T4进行治疗，后三个月早餐后服用L-T4进行治疗；另一组与之相反。结果显示早餐组促甲状腺素（TSH）水平（2.89mlU/L）显著高于空腹组TSH水平（1.9mlU/L）（P=0.028）（表2）[2]。
表2 L-T4治疗后血清TSH、游离甲状腺素（FT4）、
总三碘甲状腺原氨酸（TT3）水平
美国乔治敦大学医学中心一项针对65名甲减患者的队列研究结果亦显示：相同剂量下，早餐后较空腹服药及睡前服药：TSH明显升高、FT4明显降低（表3）[3]。
表3 服药时间对甲减患者TSH、FT4、T3平均值的影响
BL：基线，BB：早餐前，WB：早餐后，HS：睡前
综上可见，患者空腹服药疗效更佳。
餐前多长时间服用更优——1h
为探究左L-T4给药时间对血清TSH水平的影响，国外一项研究纳入65甲减患者，进行三期交叉研究，三种方案分别为：早餐前1小时空腹服药、晚餐后2小时睡前服药、和早餐后20分钟服药，结果显示早餐前1小时空腹服药患者TSH显著降低（表4）[3]。
表4 服药时间对所有患者TSH最小二乘均数的影响及P值
BL：基线，BB：早餐前，WB：早餐后，HS：睡前
另一项研究也证实了早餐前1小时服药可达到最佳治疗效果，该研究纳入3例接受日剂量2.0～2.8 μg/kg L-T4规律治疗的结节性甲状腺肿的患者，发现早餐前15min服用L-T4治疗患者TSH不达标，而在进一步研究中发现，将服药与早餐间隔延长至一小时，发现TSH水平显著下降，达到控制目标[4]。由此可见，早餐前1小时服药可达到更佳的治疗效果。
我国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐：L-T4的服药方法首选早饭前 1 小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在 4 小时以上[5]。
参考文献
[1] Hays, M.T., Localization of human thyroxine absorption. Thyroid, 1991. 1(3):241-8.
[2] Perez, C.L.S., et al., Serum Thyrotropin Levels Following Levothyroxine Administration at Breakfast. Thyroid, 2013. 23(7):779-784.
[3] Bach-Huynh, T., et al., Timing of Levothyroxine Administration Affects Serum Thyrotropin Concentration. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2009. 94(10):3905-3912.
[4] BENVENGA, S., et al., Delayed Intestinal Absorption of Levothyroxine. Thyroid (New York, N.Y.), 1995. 5(4):249-253.
[5] 中华医学会内分泌学分会, 成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志, 2017. 33(2):167-180