【彤心飞传】Circulation心电病例：妊娠妇女的宽QRS波心动过速
本期心电病例来自2020年12月8日发表的Circulation杂志。
一名妊娠8个月的27岁女性因突发心悸长达3小时急诊入院。患者既往无结构性或缺血性心脏病病史。也无类似症状发作的病史。患者由另一家医院转入我院，诊断为血流动力学稳定的宽QRS波心动过速。另一家医院应用腺苷控制心动过速，但未成功。患者到达急诊室时，血流动力学稳定，血压为100 mmHg，心率180bpm。记录12导联心电图。
心电图是何诊断？
图1. 入院12导联心电图
图2. 心电图显示R/S波最低点>100ms（蓝色垂直线）与房室比例1:1（黑色箭头指示P波）
图3. 复律后心电图显示窦性心律，I导联R/S比＞1，伴负向delta波，提示存在前侧壁旁路
解析心电图
12导联心电图（图1）显示规则的宽QRS波心动过速，180bpm。宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括：（1）室性心动过速（VT）；（2）室上性心动过速伴预激性束支阻滞或频率依赖性差异性传导；（3）预激性室上性心动过速。许多方法可鉴别室上性心动过速与室速。
应用Brugada四步法，12导联心电图（1）V2导联呈RS型（步骤1）；（2）R 波至S波最低点> 100 ms（步骤2）；（3）房室比例为1：1（步骤3）；（4）如形态学标准所示，V1导联单相R波，且R波降支顿挫，V6导联单R波。这些发现表明宽QRS波心动过速为室速。应用aVR算法时，12导联心电图初始Q波持续时间> 40 ms，这一发现也表明：宽QRS波心动过速为VT。II导联R波峰值时间> 50 ms，可诊断为VT。应用新的肢体导联算法时，12导联心电图肢体导联QRS波极向相反，诊断为VT。将用于鉴别室上速与室速的方法 应用到此ECG时，表明这种宽QRS波心动过速为VT（图2）。
因胺碘酮对妊娠妇女是D类推荐药物，给予该患者100J能量的电复律治疗。复律后12导联心电图显示正常窦性心律，心率为102bpm。
复律后12导联心电图（图3）也显示短PR间期，伴可提示预激现象的delta波。I导联负向delta波，R/S比> 1。这些发现表明，旁路位于左室游离壁。由于转复后心电图具有WPW综合征的特征，因此，将宽QRS波心动过速诊断为逆向性房室折返性心动过速（AVRT）。
上述提到的4种方法可将患者的宽QRS波心动过速诊断为室速。这不足为奇，因为当外部验证这些算法时，作者已排除逆向性AVRT。因此迫切需要一种可将VT与逆向性AVRT鉴别的算法。早在1994年，Brugada团队就提出了这种方法（图4）。本例ECG中，V4至V6导联QRS波主波方向为正向，心前区导联QRS波无QR型，且房室关系为1：1（明确宽QRS波心动过速为逆向性AVRT）。对于本例患者，应用此算法明确节律为逆向性AVRT，而应用常用方法将逆向性AVRT认定为VT。
尽管Brugada四步法可正确识别该患者为逆向性AVRT，但仍需进一步验证。此外我们应该寻找既往心电图与心动过速终止后心电图中的预激证据。
参考文献
Circulation.2020;142:2278–2281. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051205
专家简介
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，Cardiovas Diag Ther杂志（SCI收录）编委，Cardiol Res Pract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数3652次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。