国医大师思想荟萃——张琪教授

张琪（1922.12-2019.11)，男，汉族，河北省乐亭人。首届国医大师。

∎肾病大家∎

学术思想：

一、精于辨证论治，提出辨证抓主证理论

“辨证抓主证理论”是张琪教授在继承传统中医学辨证论治理论的基础上,结合临床经验提出的“辨证抓主证”是运用辩证法思想,对中医学“辨诳论治”理论体系的阐发和升华。辨证论证的核心内容是抓主证,是指导临证诊治的创新性中医理论学说。

中医治疗疾病能否取得好的疗效,辨证准确是其重要的前提,张琪教授之所以能够治愈大量疑难重症,精于辨证善于抓主证是重要原因之一。张琪教授认为:辨证论治是中医的精髓。他常说,一个经验丰富、高明的医生,主要是辨证熟练准确,立方遣药能中肯綮,有良好的疗效,这是中医的特色,必须弘扬光大。辨证论治是中医学对疾病诊断治疗总概括,是中医学理论体系的核,但是迄今为止对证的确切概念,尚缺乏一致的认识。

张琪教授结合辩证法的学习,认为中医学是从宏观的角度,结合从实践可得的人体生理、病理反映及其变化规律,反复推敲、类比、综合、概括、找出正确的结论。辨证论治必须用辩证法观点加以阐释,方能掌握其内涵。

“证”是机体内部疾病发展变化中出现病因病机的概括,分析病变的部位、原因和性质,因而全面准确地反映着疾病的实质。辨证就是首先通过望、闻、问、切诊察方法,广泛收集资料,深入了解病情,在此基础上利用脏腑经络、卫气营血病因病机等,进行分析归纳、综合概括,从而辨别疾病属于何种证候,作出正确分析和判断。“证”是概括疾病现象和本

质两个组成部分,是两者的总和。辨证就是通过外部现象而寻求其内在本质。

张琪教授认为,机体的每一种病理变化,司内揣外其外部都反映一系列证候群。这些证候群中必然有一些起决定性和主要作用的证候,即为主证。主证反映了疾病的本质,辨证的实质主要就是识别主证,只有准确地识别主证,才能了解和掌握疾病的发生、发展和变化的规律,制定切合病情的治疗方案。因此,针对主证的恰当治疗,是能否取得疗效的关键,解决了主证,某些次证、兼证就可以迎刃而解。无论是单纯抓主证,还是兼顾次证、兼证,均应根据具体病情来确定,如此有条不紊的辨证治疗,才能收到事半功倍之效果。

当然,任何证候都不是一成不变的,主证也可能随疾病的发展变化而改变。因此,临证应随着证候的不断转化,随机抓住主证,确定治则治法,方能虽变不乱,直中肯綮。再有现象从反面反映病的本质构成假象,病情隐蔽出现的症状表里不,如“格阴”、“格阳”和“假虚”、“假实”之证,“患者身大热反欲近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤热在骨髓,大实有赢状,至虚有盛候”,这些都是在告诫我们不要被假象所迷惑。如《伤寒论》少阴病手足厥冷、脉象微细等阴寒内盛证,同时又伴有里寒外热、身反不恶寒之真寒假热证。阳明病的热邪深伏,出现热深厥亦深的手足厥冷、真热假寒证,如果辨证不清虚虚实实必致造成恶果。用辩证法的观点来阐明辨证,抓主证舍次证,舍假从真是检验一名医生是否有深邃的医学底蕴、丰富而娴熟的临床经验。根据辩证法,有时现象和本质会全部反映,有时会部分反映,有时还会以假象反映。例如《伤寒论》之白虎人参汤之大热、大渴、大汗出、脉洪大是全部反映,而少阳之小柴胡汤证“但见一证便是,不必悉具”就是部分反映。在错综复杂、扑朔迷离的证候中,必须认清真伪抛弃非本质部分,抓住疾病的实质,达到辨证准确,论治中肯。《素问・标本病传论》谓:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行...。”

二、强调脏腑辨证,重视调补脾肾

张琪教授认为辨证必求于本,本于八纲,本于脏腑,不论疾病如何复杂或如何简单,都要辨清阴阳、表里、寒热、虚实以明确病性;辨清脏腑,找到病位,强调脏腑辨证。疾病各有所属脏腑,找到病变脏腑即寻到了疾病的根源。而五脏之中,脾与肾“后天”与“先天”,生理上相互资助,相互促进,病理上相互影响。张琪教授崇尚前贤李东垣“补脾治后天”和张景岳“补肾治先天”的学说,在脏腑辨证中,尤其对内科病慢性肾炎慢性肾衰竭等重视脾肾两脏,提出调补脾肾理论。

张琪教授推崇“水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,则一身皆治,二脏不和,则百病丛生”的理论,并认为:“虚证虽有五脏之不同,阴阳气血之区别,但脾肾尤为重要。盖脾为后天之本,气血生化之源。肾为先天之本,主藏精。两者为五脏之根本”。调补脾肾理论,在临床上应视患者的具体情况灵活运用。调就是调理脾胃,补即是补肾。调脾重在促使脾气健运,不可过用香燥之品,以免伤津耗液,影响气血生化;补肾有滋补和温补之别,不可过用滋腻碍脾之物,以免造成脾气呆滞。

常用调补脾肾的方法如下。

1.温中散寒法

本法用于脾阳式微、寒邪充斥所致脐腹痛或上下攻冲作痛,或寒邪凝聚运化失司而腹胀满、呕逆不能饮食,或二便不通、四肢厥逆,脉象沉紧,舌苔白滑等症。常用方剂有附子粳米汤、大建中汤、东垣之寒胀中满分消汤等。用于治疗顽固性肠功能紊乱之胀满、肾病综合征重度腹水、寒气上冲之奔豚等。

2.辛开苦降法

本法用于寒热互结中焦、脾胃升降失常之证。症见心下痞满,胃脘痛,腹胀满,恶心呕吐不能食,浮肿小便少,手足心热,大便不调,舌质红苔白腻,脉象弦滑等症,甚至高度浮肿、大量腹水等症。常用仲景之半夏、甘草、生姜、三泻心汤治疗消化性溃疡、慢性胃炎等;东垣中满分消丸治疗肝病腹水、肾病腹水及属于胃肠功能紊乱之气胀热胀及某些疑难病症等。

3.补脾胃升阳除湿法

本法用于脾胃虚弱、清阳不升、湿浊内虚之证。症见怠惰嗜卧,四肢不收,口苦口干,饮食无味,大便不调,小便频数等。东垣升阳益胃汤、升阳除湿汤为常用方剂,治疗肾小球肾炎水肿、顽固性蛋白尿、内伤发热、慢性肠炎、重症肌无力、紫癜性肾炎血尿等。

4.沮补脾胃法

本法用于脾胃虚寒证,其临床表现为腹满痛、呕吐、下利溏薄清谷、纳呆、喜暖畏寒、手足冷、舌淡滑润、脉沉或沉迟无力,宜用理中丸。若脾胃虚弱寒象不显者可用补益脾胃法,常用方剂四君子汤、六君子汤、理脾镇惊汤类,用于治疔消化系统疾病如小儿慢脾风病、泄泻、慢性胃炎等。

5.健脾胃益气血法

本法适用脾胃虚弱、气血不足之证。表现为四肢乏力,肌肉消瘦,面色萎黄,少气懒言,眩晕,脉细数,常用归芍六君汤,治疗胃癌术后、肾性贫血、缺铁性贫血等。

6.沮运化浊法

本法用于湿浊中阻、脾胃不和、升降失常所致脘闷呕恶,纳呆便溏,或便滞不爽,苔白腻,脉濡缓。选用方剂有局方藿香正气散、《温病条辨》五加减正气散、自拟化浊饮等,用于慢性肾衰竭氮质血症、尿毒症期及胃肠道疾病等。

7.温运化饮法

本法用于脾阳不足,津液不得敷布,聚湿生痰,痰饮停聚而见脘闷、食不得下、呕吐清水痰涎等。若痰饮上犯,扰及心窍或清空则可见心悸、怔忡、眩晕、头痛、舌胖大、苔白腻、脉滑等。常用苓桂术甘汤加味,治疗眩晕病相当于现代医学脑供血不全、梅尼埃病等。

8.滋脾益胃阴法

本法用于脾胃阴液不足之证,见不更衣而无所苦之脾约证及胃阴不足引起饥而不欲食,或纳呆、口干不欲饮,或胃中嘈杂,或胃脘隐痛、五心烦热,舌红、脉细数等症。麻子仁丸、叶氏益胃汤、甘露饮为临床常用方。常用化裁治疗小儿厌食症、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、胃及十二指溃疡、浅表性胃炎及顽固性胃痛等。

9.培土疏木法

本法用于脾气虚弱、肝木乘之、土受木凌之证。临证表现为胁痛,腹痛胀满,腹痛即泻、泻后痛减,每由情志不舒加重,倦怠乏力,苔薄白,脉弦等。常用方剂桂枝加芍药汤、痛泻要方等治疗结肠炎,亦可治情志拂郁、木旺乘土之泄泻。此法用于肝病的治疗,常用四逆散与六君子汤合用,且重用白芍,治疗慢性肝炎或活动性肝炎。

10.滋阴补肾法

本法用于肾阴不足、虚热内生、经脉失养所引起的病证。其临床表现为腰酸膝软,头晕耳鸣,五心烦热或骨蒸潮热,舌红少苔,脉细或细数等。一般首选六味地黄汤、左归饮等方,常用熟地黄、山萸肉、枸杞子、旱莲草、女贞子、龟板、天冬等药物。治疗慢性病如慢性肾炎尿血、妇女血崩、顽固性便秘、慢性咽炎、喉炎等。

11.温补肾阳法

本法用于肾阳不足、温煦失职、气化失司所表现的证候。常见有腰膝酸软冷痛,神疲乏力,头晕,形寒肢冷或浮肿而尿少,或泄泻、腹痛,或带下量多、阳痿、早泄,或尿清长,或夜尿多,舌淡嫩、苔白滑,脉沉弱或沉迟无力等。常用八味肾气丸、右归丸、真武汤加味等以温补肾阳,治疗糖尿病、尿崩症属下消者、脑动脉硬化供血不全、水液代谢异常的病

症,如水肿等。

12.壮阳滋阴、填精益肾法

本法用于肾中阴阳俱损、精髓不足之证。本证常见于慢性消耗性疾病后期,临证中常用地黄饮子、河车大造丸、斑龙丸等方剂化裁。常治疗脑血管疾病如中风后遗症、脑动脉硬化、脑软化等以及脑功能减退者,某些脊髓病变如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓粘连、脊髓压迫症等,前列腺增生病等。

13.脾肾双补法

本法用于脾肾两虚证,表现为面色苍白,倦怠乏力,气短懒言,腹胀呕恶,腰膝酸痛,小腹冷痛,腹泻不止,畏寒肢冷,夜尿频多,颜面及四肢浮肿,舌淡胖而有齿痕,苔白滑,脉沉细迟弱。常用方剂为张琪教授经验方脾肾双补方、加味参芪地黄汤,治疗慢性肾衰、慢性肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎及反复发作的膀胱炎等尿路感染等。

三、重视辨证辨病相结合

张琪教授认为,“证”是概括疾病现象和本质两个组成部分,是两者的总和。“证”是认识疾病治疗疾病的主要依据,理、法、方、药基本上是以证为基础的。中医重视辨证,辨证就是通过外部现象而寻求其内在本质。但是在中医学中,在重视证的同时也不忽视病,就是说既着眼于证、又着眼于病。从客观上看辨证是对疾病进行动态的观察,是对疾病程序的诊断,如伤寒六经的传变,温病卫、气、营、血的传变等;而辨病则是对疾病进行静态的鉴别,如中风、鼓胀、痹证、虚劳等属于静态不变的。从证和病的概念来说,证反映着各种致病因素所引起的非特异性反应,反映着疾病的共性,而病反映其特定的病因所引起的特异性反应,反映着疾病的个性。中医虽然有同病异治、异病同治,以证为主共性的特点,但是这种共性却非漫无边际而是有一定范围的。因此证必须和病结合起来,也就是共性和个性相结合才能全面地反映疾病的规律,例如寒邪外袭之伤寒与痹证之寒痹,虽然同属寒邪,治疗存在差异。仲景《伤寒论》虽然以辨证论治为核心,但皆与病相联系,如太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病等,

言证必言病,言病必言证。

张琪教授认为病证结合的病,既包括中医的病,又包括西医的病。例如慢性肾衰竭中医病名主要有“关格”、“虚劳”、“腰痛”等,同是关格病但表现出来的证却有湿热内蕴证或湿毒入血证等不同。“证”是治疗疾病的主要依据,理法方药基本上是以证为基础的。但一味强调证而不辨病也是不全面的,中医学虽有同病异治、异病同治,以证为主的特点,但是这种共性是有一定范围的,如外感温病的湿热与内伤杂病的湿热病机虽相同,立法用药却不尽相同。因此证必须与病相结合,才能全面反映疾病的规律。比如慢性肾衰竭辨证为脾肾两虚、湿毒瘀血证就是病与证结合的体现,是把西医的病与中医的证结合起来,西医病名诊断与中医辨证结合的诊病模式,按西医疾病的发展规律进行证的诊断,是病证结合诊断疾病的思维模式。

张琪教授临证中对内科杂病重视中医的辨证与辨病相结合,明了疾病病史,抓住病机变化,针对病证及症状,结合现代医学仪器检查结果,综合分析,全面把握,层层有针对性用药。尤其对疑难顽疾,这些疾病西医多项检查往往无阳性结果及明确诊断及治法。张琪教授通过四诊诊察收集资料后,均能对既复杂、罕见,又怪异的疾病,施以正确的辨证与辨病的

中医诊断,而后立法用药,疗效显著。

摘录：张佩青主编,国医大师张琪（M）,中国医药科技出版,2011.09,第1页

国医大师是中医药行业的最高荣誉，是从全国中医药系统从事临床工作的中医药(包括民族医药)人员中遴选出来的，均为省级名中医或全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，同时还要具备品德高尚，获得社会广泛赞誉;为发展中医药事业作出突出贡献;中医药理论造诣深厚，学术成就卓越，在全国及行业内具有重大影响;从事中医临床或中药工作50年以上，在群众中享有很高声誉等条件。