最近遇到一个病例：6 岁患儿因「支气管肺炎」住院，经抗感染治疗咳嗽较前明显减轻，肺部啰音明显吸收，患儿却体温再次反复，并伴腹泻，大便带血丝。复感？真菌感染？接下来一起来看一下吧，或许对临床抗感染治疗有所启发。
一、病例回顾
患儿 3 天前无明显诱因出现发热，热峰 39 ℃，予口服「布洛芬」后体温可降至正常，但易反复。伴随咳嗽，有痰不易咳出。无声音嘶哑、犬吠样咳嗽，无喘息、气促。无头痛，无恶心、呕吐。无腹痛、腹泻。自服「安儿宁、小儿氨酚黄那敏颗粒」治疗 2 天，发热、咳嗽无好转，就诊我院。完善血常规：白细胞 14.2 × 109/L 中性粒细胞百分数 78% 淋巴细胞百分数 19% 血红蛋白 120 g/L 血小板 304 × 109/L；C-反应蛋白 32 mg/L。胸部正位提示支气管肺炎。予收入院治疗。既往史：2 周前因「疱疹性咽峡炎」于外院输液治疗（具体药物不详） 5 天。否认其他特殊病史。查体: T 37.8 ℃，R 27 次/分，P 106 次/分。神清，精神可。全身皮肤无皮疹、出血点及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。咽充血，扁桃体 I° 肿大，未见分泌物。颈软，无抵抗。呼吸稍促，三凹征阴性，触觉语顫均等，双肺呼吸音大致一致，双肺可闻及湿罗音。心脏、腹部及神经系统查体未见明显异常。入院后完善检查：降钙素原 0.5 ng/mL，肝肾功能、心肌酶、尿常规、便常规大致正常。呼吸道病原体检查均阴性。予静脉滴注阿莫西林、氨溴索，雾化吸入特布他林、布地奈德。治疗第三天患儿热退、咳嗽次数减少，肺部啰音较前吸收。入院第六天再次发热，体温波动于 38~39 ℃ 之间，出现粘液便，3~4 次/d，带有血丝；无腹痛、呕吐，偶咳嗽，无流涕，无头痛，无尿频、尿急、尿痛，精神可。查体：咽充血，扁桃体 I° 肿大，未见疱疹及脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹软，无明显压痛，肠鸣音 6 次/分。患儿以「支气管肺炎」收入院治疗，经抗生素治疗，发热、咳嗽好转，肺部啰音明显吸收，但治疗期间再次发热伴腹泻，是肺部感染加重导致胃肠功能紊乱还是合并肠道感染？亦或是真菌感染？1. 患儿咳嗽次数减少，肺部听诊未闻及罗音，肺部感染应是好转，复查感染指标均正常，胸部正位提示感染面积缩小，不支持肺部感染加重；2. 患儿近期感染 2 次，反复使用抗生素，不能排除真菌感染可能。因此进一步完善 G 试验及 GM 试验结果均阴性。便涂片未见真菌孢子，暂不支持真菌感染；3. 追问饮食情况，家属诉患儿近期纳差，仅进食米粥，无外出就餐或进食不洁食物诱因。便常规提示白细胞：20/HP、红细胞：10/HP；此时便培养尚未回报结果。肠道细菌感染、炎性肠病均不能排除。与家属交代病情，家属同意完善肠镜检查，镜下提示肠壁可见散在黄白色斑块样隆起，融合成白色假膜，考虑假膜性肠炎。遂停用原抗生素，调整治疗方案为甲硝唑、布拉氏酵母菌。便培养结果回报艰难梭菌培养阳性。予甲硝唑、布拉氏酵母菌治疗 3 天热退，粘液便消失，连用 10 天，复查便常规正常后停药。1 个月后电话随访病情未反复。抗生素相关性腹泻 (AAD) 是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的非感染性腹泻，其实质是抗生素引起微生态失衡所导致的腹泻。约 5% ～30% 患者在抗生素治疗早期或结束后 2 个月内会发生 AAD[2]。本病例中涉及的艰难梭菌为条件致病菌，通常由长期或不规范使用抗菌药物引起。艰难梭菌感染性腹泻属于抗生素相关性腹泻 [3]。1. 抗生素可抑制厌氧菌活性，抑制糖类代谢，减少多糖发酵成短链脂肪酸，未经发酵的多糖滞留于肠道可引起渗透性腹泻；2. 抗生素可改变肠道正常菌群，使生理性细菌大量减少，条件致病菌过度繁殖，其中 AAD 中艰难梭菌感染（CDI）占 15%～35%[5]。艰难梭菌（CD）是一种机会致病菌，可存在于正常肠道菌群中，肠道菌群失调时，肠道屏障功能减弱，大量增殖的致病性 CD 产生毒素，可引起腹泻和肠炎等 [6]。3. 抗生素直接引起肠黏膜损害，肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶活性降低，或与肠道内胆汁结合减少脂肪吸收，导致吸收障碍性腹泻。1. 近期曾使用或正在使用抗生素中发生急性腹泻，呈稀便或水样便，甚或黏液便、脓血便、血便，或见片状或管状假膜且持续 2 d 以上，或腹泻病情加重；2. 除腹泻外，发热和呕吐最常见，腹痛和腹胀较少出现 [6]；3. 排除细菌性、病毒性和乳糖不耐受等其他原因引起的腹泻；4. 粪常规：轻型可无白细胞和红细胞；中型以上可见白细胞和/或红细胞增多（Ⅲ度菌群失调者可见大量白细胞）。产毒性 CD 菌株培养阳性和（或）毒素检测阳性，或结肠镜和病理组织检查见假膜性肠炎表现 [9,10]。
六、哪些儿童容易出现抗生素相关性腹泻 [6,11]？1. 抗生素的种类：有报道显示除胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素和万古霉素，几乎所有的抗菌类药物均可诱发 AAD，以广谱青霉素类和头孢菌素 (尤其三代头孢)、 大环内酯类最常见。2. 抗生素数量及使用时间：数量越多、时间越长，AAD 发生机率越高；有研究表明，联合使用 2 种及 2 种以上抗生素、疗程 > 7 d 发生 AAD 的机率较高 [12]；3. 营养不良：营养不良患儿消化道黏膜萎缩，消化系统免疫力下降，消化酶活性下降 [13]，在治疗中也表现出易发生 AAD；4. 年龄小于 ３岁、人工喂养、低出生体质量、早产、肠道侵入性操作等会导致 AAD 发生风险增高；.5. 使用质子泵抑制剂可导致儿童 AAD 发病率增高，特别增加儿童 CDAD 的发病风险。AAD 的治疗原则主要包括停用或调整抗菌药物，补液、止泻以及应用微生态制剂调节肠道菌群等。关于抗生素：如果不影响原发病的恢复，均应考虑立即停用抗生素治疗。
粪菌移植：对于复发或严重的 CDI 患儿，建议行粪便菌群移植；外科手术：强烈推荐 CDI 发生结肠穿孔的患者手术治疗，对于并发急性腹膜炎或脓毒性休克的患者（尤其是乳酸水平升高的患者）和对于所有药物治疗均无效者建议酌情手术。合理使用抗生素是预防的重要途径；应尽量减少抗生素的使用时长，并避免频繁更换抗生素种类；预防使用益生菌：《益生菌儿科临床应用循证指南》中，强推荐使用布拉氏酵母菌、酪酸梭菌二联活菌散、双歧杆菌三联活菌散/胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片等。推荐干预疗程时间为 7~21ｄ。儿科时间
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