【现代远程心电监护】可穿戴式心脏除颤器与远程心电监护的联合应用
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：顾菊康
作者单位：上海交通大学附属第一人民医院
摘 要
可穿戴式心脏除颤器（wearable cardioverter defibrillator，WCD）无须手术植入，可以随时佩戴、随时脱卸，非常适用于猝死高危人群的紧急除颤。目前上市的WCD仅有美国ZOLL公司生产的LifeVest系列，在欧美已有超过10万例患者使用。远程心电监护是WCD的双保险，利用WCD的自动程序进行操纵，再加上远程心电人工干预，可进一步提高WCD的疗效及其安全性、减少误操作、提高心脏除颤精确度、挽救更多生命。本文简述了WCD在国内外的临床应用现状，介绍了WCD的组成和结构、临床应用范围，并指出了WCD的不足之处及推广应用的局限性；建议我国将WCD和远程心电分析中心的优势结合起来，发展有中国特色的WCD服务体系。
关键词
可穿戴式；除颤器；室速；心室颤动；远程心电监护
引用格式：顾菊康.可穿戴式心脏除颤器与远程心电监护的联合应用[J].实用心电学杂志，2021，30（3）：185-189.
我国每年约50万人发生猝死，猝死的黄金抢救时间是4 min以内；若超过10 min，抢救成功率几乎为0。如何在4 min以内有效开展急救，是当前医学界研究的重点之一。目前猝死急救的有效措施有如下几种：① 训练志愿者掌握心肺复苏技术，一旦周围人群中有昏迷者，在1~2 min内实施心肺复苏；② 在人流密集的公共场所（车站、机场、大型商场等）安放自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED），由志愿者对晕厥者施行AED急救；③ 为猝死高危人群安装植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）；④ 猝死高危人群采用可穿戴式心脏除颤器（wearable cardio-verter defibrillator，WCD）。
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临床应用简介
由于WCD无须手术植入，可以随时佩戴、随时脱卸，深受猝死高危人群的欢迎，很快在欧美各国应用和推广。2017年的统计数据显示，美国已有超过76 000人次佩戴和应用WCD。
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可穿戴式心脏除颤器的组成和结构
ZOLL公司生产的LifeVest系列WCD的结构见图1和图2。
WCD主要由除颤电极、导线和除颤主机组成。它的除颤背心中包含前胸的1个除颤电极、后背的2个除颤电极以及4个心电图感知贴片电极。除颤主机位于腰部，上面有功能键和心电图显示屏。电极板上有10个自破型导电凝胶胶囊帮助感知心电活动。心电图感知贴片电极检测到患者的心率超过设定的治疗频率(一般在120~250次/min，通常为150次/min)、快速心律失常超过设定的时间(通常为5~6 s)，仪器将心电图和模板进行比对，判断是否确实为室速（颤），若为室速（颤），WCD将发出震动警报和灯光闪烁提醒患者，患者认为是干扰而不是室速（颤），即可按下RB按钮，而终止此次治疗；若室速（颤）持续，除颤器自动充电，并且警报声音持续增大、继续充电，并自动击破电击的导电凝胶，发出警告，语音提示即将电击除颤治疗，旁人不要靠近患者。当执行除颤治疗时，WCD将发出双向除颤波，可发出连续5次电击，能量可达150 J。图3为1例患者经WCD除颤的心电图。
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临床应用范围
从设计特点可以看出，WCD具有无须手术、使用简单、短期使用费用较低、降低ICD随访费用等优点，可作为ICD短暂移除时的替代治疗和等待心脏移植术前等的保护措施使用。它可用于包括急性心肌梗死后早期高危人群、血运重建治疗后室速（颤）的高危人群、非缺血性心肌病发生急性心力衰竭的高危人群、等待心脏移植或需要心室辅助装置治疗的人群、怀疑为快速心律失常所致晕厥的人群、ICD治疗中断或ICD植入前需要保护的人群。
3.1 可穿戴式心脏除颤器适应证
美国心脏协会提出的WCD的适应证包括：① 心肌梗死后早期（40 d内）伴有严重左心功能不全（LVEF<35%）；② 急诊血管再通治疗后（3个月内）伴有LVEF≤35%；③ 新诊断的非缺血性心肌病LVEF<35%；④ 等待心脏移植的猝死高危患者；⑤ 由于感染等原因暂不能植入ICD者；⑥ 有猝死家族史合并原因不明晕厥者。
3.2 中国第1例可穿戴式心脏除颤器的应用
中国第1例应用WCD的患者为2018年6月28日在北京阜外医院治疗的1例男性患者。该患者反复意识丧失2年余，2014年就诊，并诊断为Brugada综合征，植入双腔ICD；2018年2月患者双上肢用力后，出现起搏器囊袋红肿，经抗感染治疗无效，后予ICD电极导线拔除术，择期再行全皮下ICD植入。考虑患者有猝死的高风险，及时应用了WCD。
3.3 远程心电监护是可穿戴式心脏除颤器的双保险
设计时在WCD上安装蓝牙装置，将WCD患者的心电信号发到“云端”，再由远程心电监护中心将这些实时动态心电信号下载到计算机监视器中，同步记录、实时显示和储存心电信息，也可实现人机对话，和WCD佩戴者及其家属、佩戴处方医师进行对话交流，制定更加合理的精准治疗决策。当有室速（颤）事件出现，计算机自动报警，立即人工干预，协助WCD佩戴者决策是否启动除颤装置和是否除颤，并由监护中心工作人员按动除颤键，以达到精准除颤，消除误判和误除颤。对于已发生晕厥患者，在人工监控下除颤，可大大提高除颤精准性。利用WCD的自动程序进行操纵，再加上远程心电人工干预，必将进一步提高WCD的疗效及其安全性、减少误操作、提高心脏除颤精确度、挽救更多生命。远程心电监护模式见图4。
WCD受检者为用户，用户通过网络系统将数据发送到云端；心电监护分析中心将患者心电信号下载到心电分析中心，由计算机初判，一旦发现可疑的室速（颤）信号就立即报警，然后人工分析确定。如确诊为室速（颤），立即按下除颤按钮对患者进行放电除颤。心电分析中心医师可以随时发现穿戴WCD患者的心电变化情况。一旦出现室速（颤），就立即自动报警，分析中心医师立即人工判断是真正的室速（颤）还是伪差。如确定是室速（颤），立即启动除颤按钮精确除颤，从而避免伪差和误除颤的影响，大大提高了除颤的精准度和猝死抢救的成功率。目前WCD每天的佩戴时间在19~22 h，每天有1~5 h的WCD脱卸间期。对WCD脱卸间期的选择，可通过人机对话征求远程心电监护医师的意见，尽量安排在心电活动稳定期，避开电风暴的活动期，以减少脱卸期间的风险。远程心电分析中心医师可以与WCD处方医师交流心电活动规律，协助处方医师更好地了解WCD佩戴者的病情。通过心电散点图分析技术，远程心电中心每24 h或定期出具一份WCD佩戴者的动态心电图分析报告，供WCD处方医师参考；还可发送心电散点图报告，更加直观、快速、准确地揭示WCD佩戴者的心律失常发生规律。
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可穿戴式心脏除颤器的不足之处及推广应用的局限性
4.1 可穿戴式心脏除颤器的不足
4.2 可穿戴式心脏除颤器推广应用的局限性
由于WCD是穿戴式设备，不可能几个月都24 h穿戴在身上，患者需要洗澡、擦身等。根据国外经验，患者每天穿戴21~22 h，那么就有2~3 h未能穿戴，在未穿戴间期仍有较大风险。只有家属密切配合，才能规避风险。如果与远程心电监护相结合，WCD穿戴者就可以和心电监护中心联系，尽量选择在心电监护的稳定期脱卸设备和清洁身体，避免在电风暴危险期脱卸设备。
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小结
早在2017年美国就有超过76 000人次佩戴WCD，目前我国只有54例WCD应用病例。随着WCD的推广和技术的不断成熟，相信我国也会有越来越多的患者从WCD应用中获益。
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