【儿童肺部影像系列】婴儿亚急性血行播散性肺结核
病例来源：广西壮族自治区妇幼保健院
病史：
患儿男，8个月。反复发热1月，咳嗽1周，精神反应差1天；患儿家属代诉患儿于1月前无明显诱因下出现发热，热峰39.3℃，夜间明显，每天均有低热。
患儿系母孕35W出生，出生体重2500g，出生时否认窒息抢救史，现患儿独坐不稳，不能翻身。患儿妈妈有结核病史，系孕31周发现有“肺结核”，患儿妈妈曾与患儿亲密接触数天。
实验室检查：
血常规：白细胞17.8*10^9/L↑，红细胞4.8*10^12/L，血红蛋白85g/L↓，血小板532*10^9/L↑，淋巴细胞百分率42.6%↑，中性粒细胞百分率47.9%↓，超敏C反应蛋白>5.0mg/l↑，C反应蛋白20.16mg/l↑。血沉35mm/h↑。脑脊液常规生化：颜色无色，透明度清，氯121.9mmol/l，葡萄糖1.43mmol/l↓，脑脊液蛋白0.94g/l↑，有核细胞数169.00个/mm^3↑，单个核细胞67.00%，中性粒细胞33.00%↑。肺炎支原体抗体阴性，肺炎支原体抗体滴度<1:40，细菌结核抗体（结核杆菌）阴性。结核分枝杆菌复合群DNA阳性。
CT资料
专家解读
南边老师解析：
诊断：
亚急性/慢性血行播散性肺结核
本例特点：
影像特点：
1. 两肺随机分布的大小不等结节影或粟粒影，上叶、中叶前侧较为密集。病灶密度不均且整体密度偏高，边界可分辨；
2. 伴随多发树芽征，空气潴留征，GGO，总体呈多灶性、多态性改变；
3. 双侧锁骨上窝、腋窝、纵隔、双侧肺门、肝门区、腹膜后可见多发钙化淋巴结；脾脏可见散在点状钙化灶。
临床特点：
1. 母亲确诊结核，出生后有密切接触史；
2. 患儿于1月前无明显诱因下出现发热，热峰39.3℃，夜间明显，每天均有低热；
3. 实验室检查：结核分枝杆菌复合群DNA阳性。
儿童因为自身免疫系统发育不完善，是结核菌易感人群，尤其5岁以下儿童。年幼儿、免疫抑制疾病（麻疹、水痘、HIV等）或长期使用免疫抑制剂的患儿，结核杆菌可以通过肺动脉进入肺循环，导致急性血性播散型肺结核，如果病原菌通过肺静脉进入体循环，可能在身体其他部位发现其踪迹，如肺、肝、肾、脾、脑组织、脑膜、视网膜等。
根据结核杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应性的不同可分为急性（一次或短时间内多次大量结核分枝杆菌侵入血流）、亚急性和慢性（在较长时间内多次小量结核杆菌侵入血流）血行播散性肺结核。亚急性/慢性血行播散性肺结核影像学表现为双肺大小不一、密度不等、分布欠均匀的粟粒影或结节影。病灶新旧不等，渗出与增殖性改变相互混杂，这都与急性播散不同。
鉴别诊断：
对于怀疑血行播散型肺结核的患儿在进行影像学诊断及鉴别诊断时，需结合病史、发病年龄、肺内结节大小和发病部位等多方面信息，进行分析和鉴别。
对于婴幼儿，尤其是新生儿，影像学发现双肺多发结节时，需考虑慢性肉芽肿病、衣原体肺炎及先天性肺结核。另外母亲孕期的结核病史，对于先天性肺结核的诊断和鉴别诊断具有重要价值。
对于大年龄组患儿，双肺结节影的鉴别诊断首先从结节影的发病部位考虑。肺结节的发病部位可分为 ４类，血管相关结节、呼吸道相关结节、淋巴管相关结节及混合型分布结节。在儿童，血管源性来源的结节的鉴别诊断需要考虑肿瘤血行转移、隐球菌肺炎、血源性金黄色葡萄球菌肺炎及血行播散型肺曲霉菌病。与支气管关系密切的肺内多发结节病变主要考虑气管支气管结核、过敏性肺炎、巨细胞病毒肺炎、肺朗格罕组织细胞增生症等。与淋巴管相关的肺弥散性结节病变可见于肺淋巴管瘤病、肺霍奇金/非霍奇金淋巴瘤及部分肿瘤的淋巴道转移，如甲状腺癌肺转移、横纹肌肉瘤肺转移。除了与上述各种炎症性、肿瘤性/样病变相鉴别，在儿童还需与特发性肺含铁血黄素沉着症及一些遗传代谢性疾病导致肺间质病变，如尼曼匹克病等鉴别。
参考文献：
1.高孟秋. 《WS 288—2017肺结核诊断》新标准中关于临床诊断患者判定的解析[J]. 结核病与胸部肿瘤, 2018(3):229-232.
2.于彤, 王蓓, 段晓岷,等. 儿童血行播散型肺结核的影像学诊断及鉴别诊断[J]. 中华实用儿科临床杂志 2020年35卷10期, 733-737页, ISTIC PKU CA, 2020.
整理：戴李华
审核：徐 晓