『类风湿关节炎』第一章 类风湿关节炎概论
第一节类风湿关节炎研究发展简史
一、类风湿关节炎中医研究发展简史
关节疾病在上古时代就已存在。考古学家发现，上古冰河时代的人类脊椎骨内就有关节炎存在。我国远在公元前6世纪就有了这方面的记载，如《左传·昭公元年传》云：“风淫末疾”，就是指的一种因受风而得的四肢疾病。在我国传统医学中，将骨关节和肌肉疼痛的疾病多命名为痹证。《素问·痹证》中云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”说明痹证的致病原因为风、寒、湿。并对出现五脏、五体的症状和病变者，又进一步分为五脏痹、五体痹等，为后世医家论痹奠定了理论基础。东汉医学家张仲景在《金匮要略》中首先提出“风湿”与“历节”的病名，进一步明确了痹证的风湿性概念，并提出了散风除湿，微发其汗；温经解表，散寒除湿；温经散寒，除湿止痛等治疗大法和诸多治疗方药如麻黄杏仁薏仁甘草汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤及乌头汤。东汉末年的古典本草《神农本草经》中所载365味药物中治疗风寒湿痹证者有防风、牛膝等59味，为治疗类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）提供了基础。隋代巢元方在《诸病源候论》中，对痹证的症候作了较详细的描述，并主张采取多种治疗方法如汤、熨、针、补养和宣导等治疗。公元681年，唐代孙思邈在《千金要方》中，先后提出“风痹”等10多种痹证命名，大部分都属于风湿性疾病。公元752年，唐代王焘著的《外台秘要》中记载了白虎病，并认为与行痹不同。宋代的《圣济总录》和《太平圣惠方》则在治疗方药上有了更大的发展，尤其是比前人更多地使用了虫类药。公元1606年，明代王肯堂著《证治准绳》一书有：“两手十指，一指痛了一指痛，痛后又肿，骨头里痛。膝痛，左膝痛了右膝痛，发时多则五日，少则三日，昼轻夜重，痛时觉热，行则痛轻，肿去重”，这一段极似类风湿关节炎症状的描述。建国以来，我国医学界对痹证的研究有了可喜的进展，发掘和创立了许多新的治疗方法。焦树德《痹病论治学》总结了32种治法，对痹证在辨证论治方面已形成了较完善的体系。应用现代科学方法进行中西医结合的理论研究和临床实践，现已发掘和研制出雷公藤制剂、尪痹冲剂、蚂蚁制剂、益肾蠲痹丸、抗风湿药酒等治疗类风湿关节炎的新型中成药。对类风湿关节炎的治疗及中医药学的发展作出了贡献。
二、类风湿关节炎西医研究发展简史
“Rheuma”一词最早见于公元前4世纪希波格拉底文集有关“人体解剖”一文，按字义表示体液流动之意。希波格拉底和其弟子们认为人体生命决定了血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁四种体液。每一种体液又与一定的“气质”相适应，每个人的气质决定于他体内占优势的体液。四种体液平衡则身体健康，失调则多病。在古希腊医学中rheuma（稀粘液）与catarrhos（卡他）可以互用，意思是鼻、口或眼中的液体分泌物流出。“Rheumatism”（风湿病）一词可能是古罗马医生Galen（130～200年）所创，用于记述构成人体的四种基本体液的不平衡，致其中一种流出，进入体腔而引起疼痛，包括关节痛。在古代不可能用现代的名称来记述疾病，数世纪以来，一直不加区别地沿用痛风和痛风素质来描述关节炎。直到17世纪Sydenham（1624～1689年）开始将一些单独的特殊疾病，从风湿病的总称中分出。他本人就是痛风的受害者，他把主要侵犯青年人的急性发热性多关节炎与痛风分开。虽然在他记述中的大部分是符合风湿热，但一些慢性病人，可能涉及类风湿关节炎。Syednham还记述了舞蹈病和纤维组织炎。
1763年Sauvages就曾描述过一种可能发生于急性风湿病后的继发性关节炎：手指肿胀如胡桃，但从不像痛风那样形成结石或周期性发作。而常是突然发作，侵犯手脚，并使手指变形弯曲，且持续存在直至死亡。最早加以区别的是巴黎医生Candre-Beau-vais。1880年他在论文中以“原发虚弱性痛风”（gotte astheniqueprimitive）记述了本病的大部分突出表现，并指出此病好发于女性。他认为本病在“原来虚弱”和贫困人中发生，而真性痛风则在强健富裕人中发生。1819年Brodie对类风湿关节炎作了比较清楚的描述，指出病变从滑膜炎开始，继而引起关节软骨损害。
约在19世纪中叶Remak等根据病变的双侧性和对称性以及有选择地使手臂肌肉废用等，提出本病继发于脊髓损害的观点，但在脊髓中从未证实有病变。1859年Garrod提出以类风湿关节炎来代替诸如风湿性痛风、慢性风湿性关节炎等许多其他名称。
1967年Charcot对痛风、风湿热、类风湿关节炎和骨关节炎进行了杰出的临床分类。1896年Bannatyne发表了首张类风湿关节炎放射线图像。1904年Goldthwait首次对萎缩性（类风湿）与增生性（骨性）关节炎进行了分类。1907年Strangoways在研究特殊疾病的剑桥委员会的赞助下，对类风湿关节炎进行了病理学探讨，并重新提出类风湿关节炎可能是感染所致。1912年芝加哥的Billings提出类风湿关节炎是对不同的慢性局灶性感染发生反应的类风湿因子假说，从此开始了对类风湿因子的探讨。1940年Waaler在研究补体结合试验时发现，羊红细胞加入兔抗羊红细胞血清后与某些类风湿关节炎患者血清发生凝集反应。1947年在Rost实验室中一位患有类风湿关节炎的技术员，用她本人的血清作对照试验，发现与羊红细胞呈高滴度凝集反应。由此Rost与Ragan于1948年创立了以致敏的羊红细胞凝集反应作为诊断类风湿关节炎的方法。以后又经过多次改进，1956年Singer与Plotz发表了采用人球蛋白包裹聚苯乙烯乳胶颗粒混悬液作为检查液的新方法，并迅速得到推广使用。
第二节类风湿关节炎的流行病学
类风湿关节炎是一个世界范围性疾病，多见于亚热带、温带和寒带地区，但在任何气象带均可发生。据统计，全世界患病率平均1.0％左右，美国为3.0％，日本为0.3％，我国为0.29％，以东北、华北地区为多。女性易患本病，女性与男性罹患本病之比约2～3∶1。类风湿关节炎可以发生在任何年龄段，随年龄的增高其发病率有增加趋势。女性高发年龄为45～54岁，然后保持不变；而男性随年龄增加而逐渐增加。类风湿关节炎在种族间分布存在差异。如美国黑人类风湿关节炎患病率低于白人。
遗传因素在本病的发生中具有重要作用，单卵孪生远较双卵孪生发病率高；类风湿因子（RF）阳性的类风湿关节炎病人，HLA-DR4占60％～70％，而RF阴性的类风湿关节炎病人HLA-DR1多见。
感染因子可引起不同动物类风湿关节炎样病证。临床也见到部分类风湿关节炎发生于某些感染之后，在病人血清或滑膜液中可发现相应抗原的抗体效价升高，但尚未确定其致病抗原或致病抗原成分。虽如此，仍不排除感染因子在类风湿关节炎发病中的重要作用。
口服避孕药与类风湿关节炎之间的关系近年受到广泛重视。多数研究者认为，前者对类风湿关节炎具有一定保护作用。
流行病学和免疫学都证明激素因子在类风湿关节炎发病及病程中都可能起着作用。类风湿关节炎患病率的性别差异为所有研究所证实。妊娠其间类风湿关节炎病情缓解，产后多数病情加重，都提示了激素的影响。
（田文祥、杨曦）