临床共识 |《跟腱止点性腱病临床治疗专家共识》要点总结
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跟腱止点性腱病是临床常见的跟腱损伤。目前临床上无论在损伤机制与病理，还是损伤的诊断、治疗及康复方面均尚无统一观点。因此，中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会组织在足踝及肌腱疾病领域内有代表性的专家共同编写了《跟腱止点性腱病临床治疗专家共识》。
本共识由34位运动医学及足踝外科领域专家参照德尔菲法（Delphi method）共同参与本共识的编写，共识聚焦于跟腱止点性腱病的概念、病因、病理和临床诊疗方案，有助于临床医生开展相关疾病的规范化诊断和治疗。本期我们总结了该共识中的重点内容，供临床医师参考。
1.跟腱止点性腱病的定义、病因及病理改变
定义：跟腱止点性腱病是发生在跟腱距跟腱止点2cm内的退行性变和慢性损伤，常由过度使用引起，常见症状包括疼痛、肿胀和功能受限。
病因：引起跟腱止点性腱病的病因包括内源性和外源性。外源性的过度使用性损伤在跟腱止点性腱病的发生发展中起到主要作用。内外源性因素往往共同作用，加速病情的进展。
病理：腱病组织的肉眼改变包括肌腱直径增粗、表面不光滑、颜色变黄、质地变硬、弹性下降、退变性撕裂。跟腱腱病的微观表现为平行胶原结构丧失、纤维完整性丧失、脂肪浸润、钙化或骨化和毛细血管增生。
2.跟腱止点性腱病的临床表现、体格检查、鉴别诊断与诊断
临床表现：患者主诉跟腱止点部位的疼痛不适，运动时加剧疼痛；渐进性病程，后期逐渐表现为任何活动都可引发疼痛。
跟腱止点性腱病最主要的临床表现包括三点：疼痛、肿胀以及功能受限。疼痛早期可间歇性发生，运动时明显，而随着病损逐步进展，可表现为任何活动都可引发疼痛。功能受限主要的表现为肌力下降和关节活动受限，从而导致运动能力下降。
体检：跟骨结节后方肿胀、压痛；踝关节主动背伸受限和提踵力量减弱；Silverskold试验可为阳性。
鉴别诊断：需要和跟骨后滑囊炎，跟腱腱围炎、跟腱非止点性腱病以及跟腱止点撕脱等相鉴别。
3.跟腱止点性腱病的辅助检查：X片、CT、B超和MRI的应用
X线、B超、CT、MRI对跟腱止点性腱病均有重要诊断价值。X线片可发现跟腱钙化或骨化以及跟骨结节后上方的异常表现；B超可较好明确跟腱病变，但非常依赖于技术人员的水平；CT能较准确评估病灶的位置及大小；MRI可以详细评估跟腱及跟腱周围组织病变。
4.跟腱止点性腱病保守治疗及手术治疗的适应证
跟腱止点性腱病应首先考虑保守治疗。保守治疗后症状不缓解3至6个月应考虑手术治疗。跟腱止点性腱病的保守治疗基本是围绕着腱细胞、胶原、细胞外基质三种组织的病理改变来进行针对性治疗。
物理治疗（超声、低能量激光、体外冲击波、冰敷、针灸等）对跟腱止点性腱病的治疗机制及效果物理治疗可以作为跟腱止点性腱病的辅助治疗，体外冲击波治疗应用广泛，获得了较好的临床疗效，而其它物理治疗方法也有一定的治疗效果，但报道较少，且缺乏循证医学的证据。目前对物理治疗有效性的随机对照研究仍然较少，尚无法得出结论哪一种物理治疗方法优于另外一种治疗方法。
跟腱止点性腱病患者如同时合并以下危险因素，则保守治疗失败风险较大，可考虑直接进行手术治疗：（1）治疗前VAS疼痛评分大于4分；（2）踝关节活动度受限；（3）皮质激素局部注射史；（4）跟腱发生钙化。跟腱止点性腱病如合并跟腱止点撕裂或跟腱断裂，应手术治疗。
5.康复训练（牵拉训练、深部按摩、肌力训练等）对跟腱止点性腱病的治疗效果
康复训练（离心性锻炼/按摩治疗/牵拉训练等）对跟腱止点性腱病有一定作用，但没有对非止点性腱病的效果好。离心性锻炼对跟腱止点性腱病有一定作用，结合牵拉训练或结合按摩治疗可以提高治疗效果。
6.药物治疗对跟腱止点性腱病的治疗效果
目前认为，非甾体类抗炎药（NSAIDs）除了起到镇痛作用外，并无其他治疗作用。有研究甚至发现NSAIDs类药物有可能抑制腱细胞的迁移和增生，从而抑制肌腱愈合。糖皮质激素局部注射虽然在短期内可减轻疼痛和肿胀，但最终可导致肌腱萎缩、断裂、强度降低。目前糖皮质激素已被列为跟腱止点性腱病的外源性病因之一。
7.跟腱止点性腱病手术：切开清理与再修复
切开手术是治疗跟腱止点性腱病的一种常用方法，根据病变部位和累及范围及是否合并钙化或骨化来选择手术入路。充分的暴露和彻底的清理术是获得较高临床满意率的基础。止点变性和钙化严重导致彻底清理后跟腱止点缺损超过50%时需要行止点修复。
8.跟腱止点性腱病手术：关节镜技术
关节镜技术可以作为治疗跟腱止点性腱病的一种有效手段。关节镜技术可以用于Haglund畸形切除、跟腱变性组织清理、跟腱增强修补、跟腱重建及腓肠肌腱膜松解等。
9.跟腱止点性腱病手术：切开重建/修补
跟腱止点性腱病彻底清理病变组织后，残余组织少于50%应进行止点重建/修补手术，可使用单排或双排技术。跟腱组织薄弱难以重建时可采用肌腱转位等增强技术。
10.跟腱止点性腱病术后的康复
遵循个性化康复原则，康复计划应根据跟腱止点缺损范围、残余跟腱质量和修复重建强度等情况而定。早期活动的优点在于减轻肌肉萎缩、减少血栓形成的风险，刺激成纤维细胞增生，并促进胶原重塑，但是过早的过度运动也会导致血肿形成、切口愈合不良甚至止点撕脱等不良反应。
早期康复的主要目的是减轻疼痛肿胀，防止切口并发症；后期康复的主要目的是恢复关节活动度和肌肉力量、减少废用性萎缩。
参考资料
《跟腱止点性腱病临床治疗专家共识》,中国运动医学杂志,2019年10月,第38卷第10期.
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