老中医讲经方（三）：通过“但见一证便是”解读如何使用小柴胡汤

《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”之“一证”，是但见有柴胡证邪气结于胁下的病机之“一证”。往来寒热，是邪气结于胁下，正气胜时，正进邪退，邪气退回表部，其人则恶寒；邪气胜时，邪进正退，邪气又进入胁下，其人则恶热。胸胁苦满，是进入胁下的邪气与正气相搏，结于胁下，外不得出，里不得入，困于胸胁，故胸胁苦满。胸胁苦满可以是两胁都满，肝脾俱郁。嘿嘿不欲饮食，是结于胁下的邪气抑制肝气疏泄，影响脾胃升降功能，故嘿嘿不愿意说话，并且没有食欲。心烦喜呕，心烦，是邪气耗损了心血，心血不足则烦；喜呕，是邪气扰乱了胃气下降的功能，胃逆则呕。每一证都反映了邪气结于胁下之肝气郁结的病机。所以，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等四证，但见一证便是，不必悉具。临床所见，有的人以往来寒热为主要见证，有的人以心烦喜呕为主要见证，有的人以胸胁满为主要见证，有的人以嘿嘿不愿意说话、不欲饮食为主要见证，与柴胡汤，均可药到病除。“凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，这个蒸蒸而振之“蒸蒸”是里热，“而振”是外虚。这是因为柴胡证仍在，是邪气仍然郁结在胁下，可是因为误下而引表热入里则增里热，复与柴胡汤疏肝则会损伤津液而加重里热，故一时出现里热蒸蒸，如经曰：“服柴胡汤已，渴者属阳明。”可知服柴胡汤能够加重阳明里热。此条“复与柴胡汤，必蒸蒸而振”之“蒸蒸”，就是服柴胡汤而一时使里热增加，但是为什么“而振”呢？“振”是外虚，这是因为气结在肝，内气实而外气虚，复与柴胡汤疏肝而损伤津液，不仅增加了里热，也加重了外虚，加重外虚则外气不支，体表的经脉缺乏气血的供养，难以支撑身体，故出现振动。“蒸蒸”为热在里，“而振”是虚在外，此意类同94条“（先下后汗）太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解”。94条是太阳病证先下伤耗了阴气，此条是柴胡汤病证而下之伤耗了阴气，阴气被伤者复与柴胡汤解外，必里热蒸蒸、外虚而振，病随“复发热汗出”而得以外解。“复发热汗出”是气机向外，气机向外则弥补外虚，此为里热外趋，故病随汗出而得以外解。有学者认为，“但见一证便是”是但见或然证之一便是，如：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”试分析，柴胡证的病机是邪气结于胁下，而“胸中烦而不呕者”，是邪气结于胸中，如果没有往来寒热，就不能反应邪气结于胁下的病机，就不是柴胡证。“若渴”“若腹中痛”“若胁下痞硬”“若心下悸，小便不利”“若不渴，外有微热”“若咳”等等，都不能确切反应邪气结在胁下的病机。《伤寒论》可与小柴胡汤或小柴胡汤主之的条文，如37条，主要依据是“胸满胁痛”；99条之主要依据是“胁下满”；104条之主要依据是“胸胁满而呕”；144条之主要依据是“寒热如疟状发作有时”；148条之主要依据是“头汗出、心下满、不欲食”；229条之主要依据是“胸胁满”；230条之主要依据是“胁下硬满”；379条之主要依据是“呕而发热”。从这些条文的主要依据可以看出，但见一证便是，是但见“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”等四大主证之一便是，而不是但见或然证之一便是。呕而发热者，是邪气欲入里，里气上冲抗邪，拒邪入里，故呕而发热，需要排除表里证，才可与小柴胡汤。如麻黄汤证、葛根汤证、小青龙汤证、四逆汤证等，都可见发热而呕，需要鉴别。149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，这是伤寒五六日，邪气欲入里之时，出现呕而发热，就是表邪入内的柴胡汤证。而伤寒二三日，呕而发热者，不一定是柴胡汤证。呕而发热者若与胁下满或往来寒热并见，必为柴胡汤证。如266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”呕而发热者若不与胁下满或往来寒热并见，就需要排除表里证。若兼表阳证者，可参考柴胡桂枝汤法，若兼里阳证者，可参考大柴胡汤法。只有但见呕而发热而无表里证者，才是小柴胡汤证。所以，大家记住了吗，往来寒热（恶寒发热交替出现）、胸胁苦满、嘿嘿（音mò，不愿意说话）、不欲饮食、心烦、喜呕，就是小柴胡汤使用的主要参考症状了，还是提醒粉丝中的中医爱好者，临证处方请在医生指导下使用。本文摘自《气解伤寒论》，作者为李国栋，为伤寒大家、“三部六病”学说创始人刘绍武先生弟子。从事中医临床工作30多年，临证善用经方，经验丰富，特别是诊治发热病证，皆用中药汤方治疗，且几乎全用经方，药常三五七味，基本可达一剂知、二剂热退之效。作者自2001年入“三部六病”之门，一直在临床中践行《伤寒论》“三部六病”之理论，在继承“三部六病”学说的基础上，通过反复阅读揣摩《伤寒论》，并结合自己10多年在医院发热门诊纯中药运用的临证体悟，提出“气解伤寒论”的学术观点，部分内容曾发表在黄煌经方沙龙获得网友强烈反响。