吴茱萸汤止头痛、五苓散疗泡性结膜炎的故事
作者/陈丰 广州中医药大学
X女士，30岁，平素胃弱，常因饮食不慎诱发胃痛，并常出现偏头痛经休息后可缓解。2020年4月8日晚7时线上请诊，诉自当日下午3-4点开始，在下班回家的路上出现头痛，至5时30分加重，回家休息后没有缓解，疼痛加重。现头痛如炸（原话诉“头要炸了一样”），疼痛部位以前额延伸到颞部为主，巅顶及后头部亦有痛感，伴恶心欲呕，下肢冷感。舌胖色淡苔薄白（见图1），脸色白而血色不佳，两侧上睑浮肿貌。
根据病情考虑为阳明头痛，证属虚寒，吴茱萸汤主之：吴茱萸6g 党参15g 大枣15g 生姜15g，一剂，水煎服。
4月9日随访，诉当晚服药后1小时头痛缓解，现已愈。但昨日发现左侧眼结膜充血，今日加重，查看图片（见图2）为左侧内眦巩膜上出现一个泡状隆起，色微红，伴血丝，异物感明显。因笔者对眼科专科病并不熟悉，请教专科前辈后，认为是泡状结膜炎可能性大。患者欲用中药治疗，问询之下得知有口干，于是针对水泡（局部水肿）、胖大色淡的舌像以及其人体质（易头痛、眼睑浮肿貌），认为是水毒上冲致病，考虑为五苓散证，故处方：猪苓12g 茯苓12g 泽泻20g 苍术12g 肉桂4g后下，3剂，水煎服，日服一剂。
4月11日随访，诉服药一剂半后结膜异物感消失，配合左氧氟沙星滴眼液滴眼，现充血减轻，水泡仍在；4月11日随访，服完3剂后，患眼微有充血、水泡变小，颜色微黄（见图3），已无异物感，仍有口干欲饮。舌象同前，仍胖而色淡，苔薄白。反馈提示药已中病，惟患者诉服上方后出现胃痛，故原方改苍术为白术以健胃，加甘草、生姜、大枣，以减少胃肠不适，为图彻底再进两剂：猪苓12g 茯苓12g 泽泻20g 白术12g 油肉桂4g后下 甘草6g 生姜10g 大枣15g。4月18日随访，诉4月15日已服完中药，现左眼巩膜仅余水泡吸收后的些许黄色色素残余（见图4），服最后方无胃痛不适，病愈。吴茱萸汤于本案中疗效确切，惟患者诉药十分苦而难以下咽，要是需要再服一剂都不想再吃了。于经方的应用上，笔者认为大部分方剂如若对证，其口感都不会太差，如半夏泻心汤类方、黄连阿胶汤等。但在笔者为数不多的吴茱萸汤应用经验上，还未曾听过诉其口感好的患者，皆是说极苦难以下咽。因此吴茱萸汤的剂型与口感的改善，仍需要进一步的研究。《经方》再按：苦参、龙胆草的苦是超过黄连的，而吴茱萸的口感确实差，因为不光是苦，服过一次的都会终身难忘。临床吴茱萸可以采用另包嘱患友温水冲洗数次后再入煎，可大大冲淡辛苦燥冲的气味，张仲景《伤寒论》第243条的吴茱萸汤中就载明了“吴茱萸一升（洗）”。类似这些实用细节与临床技巧，在《经方》精品班中时常教导。本案患者素体胃弱，服用五苓散原方改汤后出现胃痛，而加用甘草、生姜、大枣之后变得耐受。结合笔者以往经验，也曾使用当归芍药散治疗痛经而引起原本肠胃功能弱的患者胃痛，因而最终不得不放弃治疗。另外又有用抵挡汤治疗痛经的过程中，服用原方出现剧烈腹痛、泄泻，而加入生姜、大枣后腹痛不再出现的案例。因此笔者考虑，对于素有胃病、胃肠功能弱的患者，在服用散剂改汤的剂型，以及常规汤剂时，应当考虑加入甘草、生姜、大枣等药，以减轻胃肠道刺激，从而使患者对药物更加耐受。
《经方》再按：这是个不错的经验，作者临床观察仔细、处理灵活，还须要注意的是方证辨证的精准、剂型的切当、方药剂量及配伍比例，以及服药时机的设计，等等，都是我们临床医师考量的要素。
