原发性海绵窦组织细胞肉瘤一例

组织细胞肉瘤（histiocytic sarcoma，HS）是罕见的起源于单核吞噬细胞系统的恶性肿瘤，占淋巴造血系统肿瘤的不足1％。HS最常累及淋巴结，而原发于中枢神经系统的HS极其罕见，目前仅有10余例报道，且大部分病变位于脑实质。我们报道1例原发于海绵窦的HS。

临床资料

患者女性，51岁。主因“头痛及右眼眶周痛1个月，复视半个月”于2014年2月15日入院。患者入院前1个月无明显诱因出现前额、右侧眼眶周围疼痛，于咳嗽及打喷嚏时加重。半个月前出现右面部麻木，眶周疼痛加重并视物成双。无视力下降，不伴肢体活动障碍。外院曾诊断为痛性眼肌麻痹（Tolosa-Hunt syndrome，THS），给予口服激素治疗，症状无明显好转。既往体健。神经系统检查：意识清楚，言语流利，右眼外展受限，露白4mm，右三叉神经第一、第二分布区痛觉减退，右角膜反射消失，余脑神经无异常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称适中，无病理反射，共济运动正常。辅助检查：血常规、生化全项、抗可溶性抗原抗体组套、抗核抗体、抗双链DNA抗体、酶免四项、红细胞沉降率、C-反应蛋白等常规检查未见异常；腰椎穿刺脑脊液检查：压力135mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa），白细胞2×10^6/L，葡萄糖4.85mmol/L，氯化物126.5mmol/L，总蛋白501mg/L，髓鞘碱性蛋白0.309nmol/L。影像学检查：头颅MRI示右侧海绵窦Meckel腔可见不规则等T1、等T2软组织影，大小约1.65cm×1.69cm×1.92cm，信号均匀，增强扫描可见中度强化。病变累及包绕颈内动脉海绵窦段，临近脑膜可见增厚强化，部分病变向后跨越岩尖，突向环池（图1）。患者以海绵窦占位行肿瘤切除术。术中见肿瘤组织呈灰红色，质中等，血运不丰富，位于颅底硬膜外，内侧达海绵窦外侧，边界不清，包裹三叉神经半月节远端各分支神经纤维。病理检查示：瘤细胞体积较大，多形性，胞质丰富呈嗜酸性，核大而形态不规则，有内陷，核分裂象可见，瘤细胞间见嗜酸性粒细胞等反应性细胞，神经束及神经节内可见浸润（图2A、B）。免疫组织化学检测结果示：CD68（图2C）、CD163（图2D）、溶菌酶等阳性，而CD1a、CD20、CD21、CD23、CD43等阴性，Ki-67指数约15％。病理诊断：HS。肿瘤切除术后，医嘱继续放射治疗，家属未执行，患者病情渐加重，出现全身衰竭，于术后半年死亡。

讨论

发生于海绵窦区的HS临床罕见。由于海绵窦解剖空间狭小，神经结构众多，血运丰富，病理取材十分困难，很多诊断基于临床而非病理，因此存在较多的漏诊和误诊。海绵窦区是各种肿瘤的好发部位，可以是原发的，也可以是转移性或浸润性的，常见的肿瘤有累及海绵窦的侵袭性垂体腺瘤及脑膜瘤等，其影像学特征有助于诊断，而少见的肿瘤必须依赖病理学。本例患者以痛性眼肌麻痹起病，临床上需要与以下疾病鉴别：（1）海绵窦区感染性炎症。特别是真菌感染，如曲霉菌和毛霉菌，其感染途径可经由鼻窦侵袭而来，临床表现为顽固性疼痛伴眼外肌麻痹，影像学检查常显示有骨质破坏，真菌实验室检查及病原学检出有助于确诊。发生于海绵窦区的结核分枝杆菌感染主要表现为结核性肉芽肿，和肿瘤性疾病难以鉴别，神经系统以外结核病灶的发现，以及结核相关实验室检查有助于诊断。海绵窦区病毒性感染以带状疱疹病毒常见，常由脑神经感染至海绵窦，偶见海绵窦区HIV感染。海绵窦窦区感染性疾病的确定诊断依赖病原学检查。（2）海绵窦区肉芽肿炎症。包括结节病和韦格纳肉芽肿等。结节病是一种病因及发病机制不清的肉芽肿性疾病，以肺部受累最为常见，也可累及神经系统，在极少数情况下，孤立性病变可以表现为海绵窦综合征而无全身症状，病理学上呈现为非干酪样坏死性肉芽肿，有助于和结核性肉芽肿鉴别。而韦格纳肉芽肿易于累及海绵窦及硬脑膜，抗中性粒细胞胞质抗体阳性及多系统受累是其特点。（3）海绵窦窦区血管性疾病。以颈内动脉海绵窦瘘最常见，常有外伤史，临床上眼静脉回流受阻的外观体征，如突眼和结膜充血为典型特征，脑血管造影检查可以明确。（4）IgG4相关性病变。是近年新认识的一种自身免疫性疾病。在神经系统易于累及硬脑膜，临床表现为肥厚性硬脑膜炎，甚至被认为是特发性肥厚性硬脑膜炎最常见的病因。当累及海绵窦并呈结节状改变时，临床上与肿瘤及其他肉芽肿疾病难以鉴别，病理学上IgG4阳性浆细胞数量及比例异常增多有助于诊断。

本例患者最终依靠病理学诊断为原发性HS。2008年WHO将HS定义为一种形态和免疫表型均与成熟组织细胞相似的组织细胞恶性增生，表达1种或1种以上组织细胞标志物，但不表达树突细胞标志物，并且不伴有急性单核细胞白血病。细胞形态学上，肿瘤由弥漫性非聚集增生的大细胞组成，肿瘤细胞胞质丰富，嗜伊红性，常有泡沫或空泡形成，可有嗜血现象；细胞核增大，圆形或卵圆形，常见不同程度的核分裂象。在免疫组织化学上，表达CD68、CD163和溶酶体酶等组织细胞标志物，不表达B细胞和T细胞标志物以及朗格汉斯细胞标志物（CD1a、CD207）、滤泡树突细胞标志物（CD21、CD23、CD35）、上皮细胞标志物（角蛋白、上皮细胞抗原）、黑色素瘤细胞标志物抗黑色素瘤特异性单抗（HMB-45）和骨髓细胞标志物（CD13、CD33、髓过氧化物酶）。病理学上，HS还需要与其他血液系统肿瘤，特别是间变性大细胞淋巴瘤鉴别。两者的鉴别要点是前者表达CD30、间变性淋巴瘤激酶和上皮细胞膜抗原，而后者组织细胞标志物阳性。其他的组织细胞增生性疾病如朗格汉斯细胞组织细胞增生症，免疫组织化学染色CD1a和S100蛋白阳性可以鉴别。当发生于中枢神经系统时，应与最常见的脑实质恶性肿瘤胶质瘤鉴别，后者具有大的异型性肿瘤细胞，然而瘤细胞胞质胶原纤维酸性蛋白标志物阳性、组织细胞标志物阴性可鉴别。

HS为侵袭性肿瘤，恶性度高，目前尚无有效的治疗方法，以手术结合化疗、放疗为主，而原发性神经系统HS预后更差，平均生存期约4-5个月。也有报道，部分患者在化疗或联合放疗后，延缓了临床进程，给治疗带来了希望。因此，当临床上神经系统的临床表现持续恶化，不符合常见肿瘤及炎性疾病的特征时，应及时进行活体组织病理检查，为患者争取早期治疗的机会。