有趣病例33：肺部斑片状阴影8年无好转，什么情况？
常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
云南省一院 孙丹雄
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临床上，间断会遇到患者肺部片状阴影，四不像，查不到病因，随访无好转，什么情况？
当当当！
01 顽固CT
2011年的胸部CT：右下叶斑片状阴影。
2018年复查，病灶岿然不动！
2019年复查，还是顽固派！
什么情况？
02
患者,女,30 岁,反复咯血8年。
很淡定，值得学习！其实现在想想，林黛玉不是一般的牛犇，常年咯血而没有崩溃，心理素质比现在的人好多了。
患者2011年出现咯血,色鲜红,量约50 ~100mL,伴有发热,外院CT示右肺中下叶支气管扩张并感染,右肺门淋巴结钙化,具体治疗不详,症状好转,但未复查胸部影像学。
后反复血丝痰，未予重视及治疗。简直是等闲视之！
2018年患者再次出现咯血,总量约 50 - 100mL,在外院诊断右肺中下叶支气管扩张并咯血,予对症治疗，症状好转。
2019年，再次咳嗽发热，体温38度 ,血常规正常。
2011、2018、2019年CT。
03
患者于往结核病专科医院就诊，病理提示真菌，建议手术治疗。
年纪轻轻就要切肺，患者对手术没有好感，遂转院。
04
入院查体：牙根处可见牙菌斑、 牙结石，无龋齿，无口腔溃疡，双肺呼吸音稍粗,无明显干湿啰音。
除了牙齿，其他都好！
05
患者不愿意手术，且目前手术指征不墙裂。
再次行支气管镜,肺泡灌洗液:见革兰阳性菌少许缠绕成团。
病理及特殊染色提示放线菌感染,予以青霉素320 万U 静滴，每日三次。
《桑福德抗微生物治疗指南 46版》
放线菌
首选方案：氨苄西林50mg/kg.d，分3次，4~6周后，青霉素VK 2~4g/d口服3~6周；或者用青霉素G 1000~2000万U/d治疗4~6周，替代氨苄西林。
备选方案：多西环素，头孢曲松，克林霉素。
06
治疗2周
2周后复查，病灶居然吸收了！
07
特征CT
有学者发 现“空洞 - 悬浮气泡征”是放线菌的特征表现, 即空洞内无气液平面,气体悬浮与重力无关。
08
放线菌具真菌特性, 呈分支状，曾经被认定为真菌。
放线菌为厌氧菌,培养条件严格苛刻。
很多医院的常规痰培养为需氧菌，常规标本久置可出现假阴性（厌氧菌，不喜欢氧气，变态）。
支气管肺泡灌洗液的盐水、合并菌感染对放线菌的生长具有抑制作用。
大约30%的患者，痰中可见硫磺样颗粒，可视为放线菌的特征表现,但奴卡菌也可见到。
09
10
口腔卫生很重要
杨柳岸，晓风残月。
视频
如果能重来，我想换剧本！