胃静脉曲张患者的内镜下曲张静脉分型及治疗
转载来源：消化科空间
食管胃静脉曲张是门静脉高压的临床特征之一，食管静脉曲张大多同时伴有胃静脉曲张，临床中仅有胃静脉曲张的门静脉高压患者较少见，且容易被误诊为胃肿瘤接受内镜下活组织检查而导致大出血。胃静脉曲张出血发生率低，但出血后病情凶险，出血量大且病死率高。目前，国际上大多采用Sarin分型对门静脉高压胃静脉曲张进行分类。1型孤立性胃静脉曲张（type one isolated gastric varices，IGV-1）内镜下仅表现为胃静脉曲张，且曲张静脉位于胃底，在贲门周边数厘米内无静脉曲张亦无食管静脉曲张。本研究在Sarin分型的基础上，回顾性分析IGV-1型门静脉高压患者内镜下曲张静脉的形态和分型，探讨其病因、治疗方法、疗效评估和预后。
研究是如何开展的？
一、研究对象
2006年1月至2018年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院和瑞金医院北院消化科门诊就诊的门静脉高压患者共2240例，其中54例（2.4%）经胃镜、腹部超声、CT或MRI等检查诊断为IGV-1型门静脉高压。根据门静脉高压的病因，将原发病分为肝源性（各种原因导致的肝硬化）疾病、胰源性（胰腺炎后假性囊肿、胰腺癌等）疾病及其他（腹腔血栓形成、外科手术等）3类。内镜下治疗采用黏合剂和硬化剂联合治疗的方法。
二、研究方法
无食管静脉曲张、仅有胃底静脉曲张的IGV-1型门静脉高压患者胃镜检查前空腹8 h以上，检查前15 min口服西甲硅油10 mL和利多卡因胶浆10 mL，规范内镜操作，观察并记录患者内镜下表现。内镜下观察胃底静脉曲张形态，根据静脉曲张形态分为结节隆起型、葡萄串型、条索型、树枝型和混合型。术后1个月复查胃镜，参照《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》，并结合本课题组既往相关研究经验，设定疗效评估方法如下。显效：胃底曲张静脉团变为条索状并缩小>50.0%。有效：胃底曲张静脉团块缩小25.0%～50.0%。无效：除显效和有效外均视为无效。将显效和有效视为改善，即改善例数＝显效例数＋有效例数。
研究获得了哪些结果？
一、IGV-1型门静脉高压患者胃镜下曲张静脉形态
54例IGV-1型门静脉高压患者中，男28例、女26例，年龄为（57.9±10.1）岁。见图1，根据胃底静脉曲张形态分型，结节隆起型24例（44.4%），胃镜下表现为曲张静脉有巨块状主瘤体，单个或结节样隆起，突出于胃壁黏膜表面；葡萄串型9例（16.7%），胃镜下可见3个及以上瘤体，互相融合成串；条索型5例（9.3%），胃镜下可见1条或多条隆起的静脉呈蛇形或线形；树枝型3例（5.6%），胃镜下可见曲张静脉直径细，形同树枝，稍微隆起、突出于胃黏膜上；混合型13例（24.1%），上述2种或2种以上的曲张静脉同时存在。
图1
1型孤立性胃静脉曲张胃镜下形态分型 A.结节隆起型 B.葡萄串型 C.条索型 D.树枝型 E.混合型
二、IGV-1型门静脉高压患者的病因学分析和治疗方式
IGV-1型门静脉高压患者的原发病为肝源性34例（63.0%），胰源性11例（20.4%），其他9例（16.7%）。单用黏合剂治疗3例（5.6%），单用硬化剂治疗2例（3.7%），黏合剂联合硬化剂治疗49例（90.7%）。见图2，黏合剂联合硬化剂治疗的患者胃镜下可见贲门胃底多发结节样曲张静脉，内镜退到食管贲门连接部，曲张静脉自贲门蔓延至胃底和胃体，经内镜钳道插入专用注射针，在胃曲张静脉原出血灶旁1 cm处行穿刺，序贯注入人体组织黏合剂5 mL和硬化剂聚桂醇5 mL，静脉穿刺处见少量渗血和固化的黏合剂。术后患者恢复良好，无出血。
图2
1型孤立性胃静脉曲张患者胃镜下行黏合剂联合硬化剂治疗 A.食管黏膜正常 B.胃底多发结节样曲张静脉 C.曲张静脉自贲门蔓延至胃体和胃底 D.注射黏合剂和硬化剂 E.推针后出现少许出血和固化的黏合剂 F.随访胃镜可见食管黏膜正常 G.贲门胃底见葡萄串状曲张静脉 H.出血灶近旁注入黏合剂和硬化剂，创面理想
三、IGV-1型门静脉高压患者的疗效评估
54例患者中，再出血率为0。10例患者出现可以忍受的胸部、上腹部不适，口服黏膜保护剂和抑酸剂后改善，不良反应（术后发热、胸腹部疼痛、吞咽困难等）发生率为18.5%。所有患者均未出现异位栓塞、食管狭窄和消化道穿孔等严重并发症。54例患者中，显效46例（85.2%），有效8例（14.8%），无效0例，改善率为100.0%（54/54）。
四、IGV-1型门静脉高压患者的预后
术后随访时，对再次出现曲张静脉的患者行内镜下黏合剂和硬化剂巩固治疗。5年未出血35例（64.8%），10年未出血8例（14.8%）；至末次随访，死亡9例（16.7%），其中6例胰腺癌，2例肝功能衰竭，1例消化道出血，该消化道出血患者术后未定期行内镜下巩固治疗。
研究结果给了我们哪些提示？
与门静脉高压食管静脉曲张相比，胃静脉曲张内镜下的形态多变，如结节隆起、葡萄串、树枝状、蚯蚓迂曲样等，部分患者容易被误诊为胃癌、腺瘤、间质瘤或胃淋巴瘤，甚至因行内镜活组织检查而引发大出血，尤其是没有食管静脉曲张的孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices，IGV）患者。提高内镜下对IGV-1型曲张静脉形态的认识，可有效避免临床误判。Sarin分型将门静脉高压静脉曲张分为食管胃静脉曲张型和IGV型，IGV型又分为IGV-1型和IGV-2型。这种分型方法较笼统，本研究将IGV-1型曲张静脉形态分为结节隆起型（结节巨瘤状、地瓜状、土豆状等）、葡萄串型、条索型、树枝型和混合型。
引起门静脉高压的原因很多，彭春艳等分析了3l例IGV患者资料，区域性门静脉高压病因占45.2%，肝硬化病因占25.8%。张月宁和鲁重美研究发现，IGV病因中脾静脉阻塞占37.2%，肝硬化占33%。朱燕华等病因-分类构成比分析表明，肝源性门静脉高压占74.7%，胰源性门静脉高压占17.6%。Madsen等回顾性分析了209例区域性门静脉高压患者，有食管和（或）胃静脉曲张的患者中IGV占75%（144/191），其中胰源性占74.6%，而肝硬化仅占1%。本研究发现病因中肝源性门静脉高压的比例为63.0%，而胰源性占20.4%，其他原因占16.7%。上述病因差异可能与各地区收治疾病谱、病例数和诊断标准不同等有关。
食管胃底静脉曲张破裂出血是消化道出血死亡率最高的一种疾病，未经治疗的患者1年内因出血导致的死亡率达70%。其中IGV-1型门静脉高压患者一旦发生曲张静脉破裂出血，病情凶险，病死率高，由于三腔二囊管压迫止血无效，临床主要应用特利加压素、生长抑素及其类似物降低门静脉压力。IGV-1型门静脉高压患者出血的内镜下治疗包括注射组织黏合剂，存在胃肾分流时行球囊闭塞下经静脉逆行栓塞治疗或经颈静脉肝内门体静脉分流术等。一般组织黏合剂止血效果明显，但消除曲张静脉的作用有限；硬化剂具有较好的曲张静脉机化和闭塞作用，组织黏合剂联合硬化剂可有效控制出血，甚至消退曲张静脉，维持较长时间不出血和静脉瘤消退状态。外科手术是IGV-1型门静脉高压胃静脉曲张及其出血的主要治疗方法，包括断流、分流和肝脏移植等，有效性高，术后患者可较长时间不出血。与降门静脉高压药物联合使用，或定期内镜复查，必要时对复发的胃静脉曲张行黏合剂或黏合剂联合硬化剂注射治疗，将有望维持患者长期不出血。
来源：中华消化杂志, 2019,39(12) 杨翠萍, 陈平, 张梦茵, 等