经方治疗荨麻疹验案三则（非常好的医案）
第 1411 期
作者 / 1穆杰 1王庆国 1王雪茜 1程发峰 1朱文翔 1李长香 1岳文超 2连雅君 1北京中医药大学教育部证候及方剂基础研究重点实验室 2北京中医药大学基础医学院中医临床基础金匮教研室
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨
荨麻疹又称“风疹块”“鬼风疙瘩”，发病先有皮肤瘙痒很快出现风团，呈扁平水肿性隆起，皮损为红色或白色，风团形状不一，大小不等，甚可遍布周身，时隐时现，病部瘙痒，愈搔愈重，是临床常见的皮肤病之一，可发生在任何年龄、季节，男女皆可。荨麻疹在中医学类属瘾疹，发由邪气蕴于肌肤所致，六经辨证尤善治荨麻疹，然辨证有六经辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证，又有八纲、脏腑辨证等，荨麻疹辨治何以择六经辨证而用？卫气营血与三焦辨证善温热之邪致病者；荨麻疹病必有表，如《内经》言“夫风隐轸者，由邪气客于皮肤”，历代医家也多承《内经》“邪气中表”的观点而从表论治之，因此八纲虽有表里辨证而难以指导临床用药，气血津液与脏腑辨证不善于邪之在表者，诸法之鉴，尤以六经辨证为佳。荨麻疹发必有表，太阳主表，为六经之藩篱，刘渡舟教授便言“主管体表这一范围的是太阳经”，故多从太阳论之，又六经辨证源《伤寒论》，《伤寒论》所载之方以“经方”命名，其配伍之精妙、临证之效验合六经辨治荨麻疹多效如桴鼓。
1 从太阳辨治-桂枝麻黄各半汤
按：患者新发寒冷性荨麻疹当以邪气甚为主，《素问》言“风者，病之长也”，《金匮要略》谓之“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒”，故此以风邪为贼，又其无明显他证而以遇冷受凉即发，《证治准绳》中提到“风邪客于肌中则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之则为痒也。所以有风疹瘙痒，皆由于此……夫风瘾疹者，由邪气客于皮肤，复（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）遇风寒相搏，则为瘾疹……风气相搏，则成瘾疹，致身体为痒也”，故此以风邪致太阳表虚复夹寒而发；患者时有哄热而舌边尖红，此为邪束于表，表郁不扬之象，如麻桂各半汤“热多寒少”之所述；患者食欲不振为正气抗邪于外，不能固护中焦，因此治以桂枝麻黄各半汤为主方。
《伤寒论》述桂枝麻黄各半汤“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也，面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，功可祛风解表，小发其汗，《伤寒论条辨》对麻桂各半汤述为“风寒俱有而寒少风多”，现代药理学（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）研究也发现桂枝麻黄各半汤具有明显的抗过敏作用和止痒作用，王玉玺教授临床常以桂枝麻黄各半汤治疗荨麻疹，疗效颇佳。本案方加防风、地肤子、浮萍、白鲜皮皆为疏风止痒之品，助主方驱邪之力；又以茯苓、白术、甘草合用拟四君子之意斡旋中州、扶助正气、邪正兼顾；以防风、白术拟玉屏风之意以固护已虚之表；患者痛经故以艾叶、益智仁温经止痛。
2 从太阳、阳明辨治-麻黄连翘赤小豆汤
患者，女，24岁，2015年9月30日初诊，2015年5月开始出现眼睛肿，皮肤瘙痒，服开瑞坦有效，近日目肿消退，然出现左上肢皮疹不愈，瘙痒难忍，色暗红近血色，食欲常，二便常，经期经量常，然经血色暗、有血块，舌质淡色暗少苔而微腻边有齿痕，脉弦细。
按：患者皮疹瘙痒甚，瘾疹所发，发必有表，太阳主表，故必有太阳受邪，如刘渡舟教授言“太阳之气能卫外而为固，所以邪气客于体表的时候先伤太阳之经”，然其疹色暗红近血色，又以经血色暗、有血块，舌色黯而苔腻，故其内又有湿热瘀滞，如《医宗金鉴》之论“伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪”，许宏言“此盖其人素有湿热，就因伤寒汗不尽，则阳明之经为瘀热所凝”，因此治以麻黄连翘赤小豆为主方，表里兼顾。
《伤寒论》述麻黄连翘赤小豆汤为“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，后世医家多论之为太阳、阳明合病之方，《伤寒论条辨》释此方，麻黄、杏仁为“麻黄汤中之选要也”以解太阳所受之邪，加味“连翘、赤小豆、桑白皮，行湿以退热，去瘀散黄之领袖也”以清内之湿热瘀滞，又“姜枣以益土”，刘渡舟教授也提出“麻黄连翘赤小豆汤（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）治疗西医所说的荨麻疹效果甚好”，曾宪玉教授以麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹患者30例，有效率达86.7%。本案方加当归、赤芍、生地黄拟四物汤以养血行血，又有“治风先治血，血行风自息”之意，加荆芥、蝉蜕助祛风，加徐长卿、大腹皮以化湿行水，加白僵蚕通络助血行。
3 从太阳、少阳辨治-柴胡桂枝汤
4 讨论
荨麻疹以皮肤瘙痒，突然出现疹块、风团，骤然发生，又迅速消退，愈后不留痕迹的特征颇具中医“风邪”的特点，《内经》便有“风者，病之长也”“风者，善行而数变”的论述，历代医家皆承此而论瘾疹为“邪气中表”，如《金匮要略》言“邪气中经，则身痒而瘾疹”“风气相搏，风强则为瘾疹，身体发痒”，《诸病源候论》言“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹”。因此以《伤寒论》六经辨证思想为指导论治“邪气中表”而发的荨麻疹，即当以“六经之藩篱”“主一身之表”太阳为主，而临床中荨麻疹之发虽以邪犯太阳为主，又多有兼证、变证，如《类证治裁》所言“司命之难也在识证，识证之难也在辨证”，故临证仍需秉承“观其脉证，随证治之”的原则。