徐书——失眠治疗心得
讲者简介
徐书，中医主任医师，全科医生，毕业于北京中医学院，现就职于无锡市101医院，无锡市徐氏中医药研究所，北京中医药大学特聘专家。
先后师承国医大师朱良春老师，国医大师李士懋老师，中医外科陈瑞山，林伟雄老师，得其真传，出版专集《杏林碎金录》。
从医近三十年，在临证中提出以经方作为龙头，经验时方作为龙尾，专病专药画龙点睛的观点。
失眠是门诊上经常能碰见的病，但是治疗却不容易，特别是重症失眠，寒热错杂、痰浊瘀血互结，用单一的治疗方法常常难以取效。本文中徐书老师从临证总结失眠的治疗方法，将其分为入睡困难、醒得过早、睡眠表浅三大类，分别概述方证特征，并分享治疗失眠的常见药对，颇具实用，呈送同道参考。
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▽ 讲稿实录 ▽
各位老师、各位同道，今天晚上我讲的是失眠的治疗体会。
失眠，是指不能获得正常睡眠。表现主要是白天头痛，嗜睡，倦怠，夜里兴奋烦躁。相当于现代医学的神经衰弱、焦虑症、忧郁症等精神范畴的疾病。随着社会竞争压力日渐加强，失眠疾病越来越多，特别是春季更容易发生。
一、失眠的病因病机
《内经》里说：“卫气留于阳则阳气满，不能入阴，则阴气虚，故暮不寐。”又云：“胃不和则卧不安。”关于治疗，《伤寒论》里有提到，心烦不得眠者，用黄连阿胶汤清补之；昼日烦躁不得眠者，用干姜附子汤以温热之。根据脉证，随证治之，并无统一方剂来治疗失眠症。观现代中医治疗失眠，大都以调肝为先，偏实者，肝郁气滞常选四逆散、逍遥散等；偏虚者，胆虚郁热常用柴芩温胆汤；胃不和者，常选保和丸、半夏泻心汤、半夏秫米汤，半夏常用剂量是30g，有的用到60g，秫米也常用30g；纯虚者，以甘麦大枣汤加远志、百合；肝血虚者，常选酸枣仁汤。临床上用这些方剂，有的有效，有的效果不佳，特别是重症失眠兼寒热错杂，痰浊瘀血互结，单用上述治疗方法难以取效。
首先要明白失眠的病因病机，才能在临床中处理比较复杂的问题时游刃有余。人应该与日月同步，此乃阴阳自然之道也。夜行于阴，阴气胜则寐。卫气昼行于阳，阳气盛，盛则兴，此为常也。就是说白天阳气比较盛，精神比较旺盛，这才是正常的状态。睡眠就像鸡蛋黄与鸡蛋白的关系，晚上蛋黄一定要到蛋白的里面，这才叫平衡与和谐。白天蛋黄一定要出壳，所以早上起来，我们阳气充足，精神旺盛。就是说，阳一定要白天出于阴，晚上进于阴中。假如邪气客于五脏六腑，因而阴阳出入之路堵塞，蛋黄晚上不能回到鸡蛋白里面去了，阳气独盛于外，阴气亏损于内，兴奋之余，至静不静，故不得眠。另外痰浊瘀血等病理产物也可阻滞阴阳相交之路，使阴不能抱阳。
从病变的部位来看，失眠主要与心肾肝脾关系比较密切。心火者，阳也，阳气本固于动；肾水者，阴也，阴亦本固于沉静。心阳欲升则阴下袭之，心与肾的关系，心阳容易向上升，但是肾水容易向下降。阳气潜藏而不露，阴欲下沉而阳上引之，阴精不下而上济，水升火降而成为佳卦。然心火下济，肾水上升，中土之滋润，肝脉之条畅，达到气机调畅之效，阴中抱阳之效，脏腑之间必须达到这样的关系，才能阴阳平衡，睡眠如常。
二、失眠的治疗方法
临证以来，治疗失眠者非常多，从临证来总结失眠的治疗方法。我把失眠分为入睡困难，醒得过早，睡眠表浅三大类。
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入睡困难
可分为四种证型，我主要从方证这块来论治。
第一个是柴胡加龙骨牡蛎汤证。柴胡加龙骨牡蛎汤证可以这样理解，它是立足于少阳，开太阳，降阳明，少阳主要以柴胡、黄芩、半夏为主，开太阳主要以桂枝来宣通，降阳明主要是大黄。这类患者表达的症状比较多，一般的表现是兴奋与抑制交替，有时话非常多，有时不说话，还容易生气，常见头痛、头晕、失眠烦躁等精神症状。而且常伴有心血管的症状，胸闷心悸；同时常伴有胃部的症状，胃痛或胃胀，按胁下压痛比较明显，消化系统症状比较明显。从舌质来看，舌尖多红舌，苔比较厚腻。脉象多表现弦，或左关涩，右关弦滑，或左关弦滑，右关弱。临床上单用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗入睡困难效果不太好，一般合用半夏秫米汤，疗效比较快。另外伴有阳虚的腰痛怕冷的，可以加附子，肉桂；伴有血虚水盛的，表现下肢酸痛，或小腹疼痛，可服用当归芍药散。
第二个是龙胆泻肝汤证。龙胆泻肝汤大家都比较熟悉，特别是在皮肤科方面，急性湿疹，或者阴囊湿疹，用起来非常顺手。我也经常用于失眠，抓住几个特点：第一个，口干口苦；第二个，阴囊潮湿，表现身上或者下肢经常出汗；舌苔比较黄腻，脉弦滑。
第三个是桃核承气汤，抵挡汤，血府逐瘀汤合用。《伤寒论》中，张仲景多次描述桃核承气汤和抵挡汤都是如狂、发狂等症候临证中，凡是遇到实证伴有惊悸者，皆可以三方合用。王清任在《医林改错》中也提到夜不沉睡，用安神养血之剂无效的，此方若神。大脑和肠道有千丝万缕的联系，有时大便偏干，舌质比较暗的，我们就基本考虑瘀血，先泻一泻，大便拉了一些，头脑马上就清爽了，很快就能入睡。脉比较实的，我们完全可以先泻一泻，吃几付看看情况，以后再根据脉证来调。所以血瘀证，我常用血府逐瘀汤、抵挡汤、桃核承气汤三方合用，根据大便的情况，适量可以用大黄芒硝，增加其剂量，以患者泻下几次为度。
第四个是防己地黄汤，这是我今天晚上要重点讲述的方剂。防己地黄汤出自《金匮要略?中风历节脉证第五》：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，由防己、桂枝、防风、甘草、生地五味药组成。从组方的成分来看，都是平淡之药，并未用安神重镇之品，但我在临床体会却对安神有奇效。从症状来看，病人如狂非狂证，妄行、独语皆为精神症状；无寒热、脉浮皆非外感，属于内风，我的理解是下元亏虚，虚风浮动。所以重用生地填补下元，补三阴枯竭之候，壮水之主，以制阳光；与桂枝配伍，通其血脉，防己肃降，防风调达，上下交通，表里脉浮。对于此方，我主要用于昼夜烦躁不得眠，就是一夜都不能入睡的患者，常与半夏秫米汤或温胆汤合用。另外此方治疗忧郁症有特效，如果辨证好了，效果特别好。我在临床上还用于激素依赖性皮炎，主要表现皮肤灼热，狂躁易怒，失眠，特别是夜里睡不着觉的，我基本以此方为主，重用生地60g到90g，取效非常快。
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醒得过早
患者一般入睡比较正常，能睡得着，但每到凌晨一两点就醒了，醒了后有的就睡不着了。一般分为两种情况，一种是厥阴寒热错杂证，就是乌梅丸证，抓住舌尖比较红、舌苔比较厚腻、脉象以左关弱为主这三个要点就可以大胆使用乌梅丸，疗效非常快。另一种是厥阴虚寒证，表现就是睡眠比较表浅，易早醒，伴有四肢怕冷，舌淡苔白，脉细弦。我一般常用温潜法，祝味菊的经验方法，以附子配灵磁石、龙骨、牡蛎、酸枣仁等，治疗心肾失交亏虚之失眠有特别好的疗效。根据舌苔情况，如果有痰湿可合用半夏秫米汤，舌胖大有齿印可合用苓桂术甘汤，皆有非常明显的效果。
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睡眠表浅
患者告诉医生，他感觉和没睡一样，迷迷糊糊的，稍微有一些动静就醒了，而且容易惊恐，伴有腰酸，下肢冷，便秘，舌头胖大，有齿印，脉沉弱为主。定为三阴结，虚阳在外，常用引火汤合用封髓丹。黄柏的用量，根据胃的情况，胃不好一般用3~5g；如果胃好或者口干比较明显，也可重用黄柏再加生石膏来治疗。
三、治疗失眠的常见药对
首先是酸枣仁，很多医家提出来60g不管用的话就用到120g，确实能达到一定的安神效果，但病因不除还是解决不了问题。酸枣仁一般配元胡，比例是酸枣仁20g，元胡10g，这个是常用剂量。我以前听过段老师在酸枣仁配伍元胡的基础上加夜交藤和鸡血藤，夜交藤一般用30~60g，鸡血藤一般用20g，这四味药合用用于虚证，虚烦不得眠。实证用酸枣仁的不是特别多。酸枣仁的用量，不要大，我一般从10克开始，一诊10克，如果不管用，第二诊可以加到24克，这是我的最大用量，不超过24克，疗效都非常好。
第二个是半夏配夏枯草，半夏15~20g，夏枯草15g。这个对药，是属于治疗痰湿的，舌苔厚腻，有痰湿的可以用，如果没有痰湿就不要用了。
第三组药是百合配紫苏叶。百合花朝开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，两者都是感天气之气来行开合，可以引阳气入阴。在临床中对于舌苔比较干净的，我一般常用，百合20~30g，紫苏叶10g。
第四对药是合欢花配蝉衣，一般用于更年期的失眠，合欢花10~15g，蝉衣可以用20~30g，安神效果还是挺不错的。
四、案例举隅
案一：
2016年03月29日，沈XX，女，49岁。睡眠差2年余，梦多，夜里2~3点醒，乏力，口干，舌胖大有齿印，脉左关弱右寸弱。
处方：乌梅10g 细辛3g 肉桂3g 黄连6g 黄柏6g 当归10g红参10g 干姜3g 附子5g 甘草10g 酸枣仁20g 元胡10g 龙骨30g 牡蛎30 g 姜枣（15副）
我以乌梅丸加减，加酸枣仁、元胡、龙骨、牡蛎，患者治疗一个多月就好了。
案二：
2016年03月29日，蒋XX，女，48岁。入睡困难1年余，每天晚上吃安眠药3片，只能睡3小时，伴有头晕，口干口苦，舌淡苔白，脉左寸浮弦关弱，右关弱。
处方：防己5g 桂枝10g 防风10g 生地50g 红参10g 酸枣仁24g 元胡10g 鸡血藤20g 夜交藤30g 甘草6g 黄连6g 肉桂3g 龙胆草10g 龙骨30g 牡蛎30 g 姜枣（15副）
以防己地黄汤加减，加鸡血藤、元胡、夜交藤、黄连、肉桂、龙胆草、龙骨、牡蛎，疗效也非常快。
案三：
2015年01月25日，周XX，男，35岁。睡眠差，浅睡眠，脱发，口干，大便干结，舌淡胖苔白，脉两尺弱。
处方：熟地90g 肉桂3g 天冬10g 麦冬10g 枸杞子10g 菟丝子10g 茯苓10g 砂仁10g 龟板10g 黄柏5g 五味子10g 巴戟天10g 附子3g 炮姜10g 甘草10g 姜枣（7副）
以引火汤合封髓丹加附子、炮姜来治疗，治疗一段时间后，失眠好了，基本也不脱发了。
今天晚上，讲得不太周到，很多是我自己还不太成熟的经验，希望各位老师提出批评指正，大家共同探讨。谢谢各位！
翻译：景松 邵慧江
校对：叶文国 苏雪贞 蔡果宏
编辑：朱丽莉
声明：
· 本文章为徐书老师2016年5月11日在“全国经方论坛”微信群的讲课整理，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息