早读 | 专家共识：肌肉训练康复治疗膝骨关节炎，重点推荐意见速领！
膝骨关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）是一种常见的威胁中老年人群生活质量的慢性退行性疾病，临床主要表现为关节的疼痛、畸形和活动障碍。近5年来，国外诸多权威协会颁布了KOA治疗相关指南，如OARSI发布的《非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》、渥太华小组发布的《膝关节骨性关节炎运动锻炼管理的临床实践指南》等，对KOA的诊疗方法作出了相关推荐。
此外，KOA属于中医“膝痹病”的范畴，近年国内专家相继发布了《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》、《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）》等，规范了膝痹病的诊疗流程，但上述指南或共识对膝关节周边肌肉训练康复的介绍相对薄弱，而近年来随着膝痹病“本痿标痹”核心病机的提出，国内临床医师逐渐认识到肌肉组织在本病发生、发展中的重要角色，而目前尚缺乏一个针对膝关节周边肌肉组织训练康复的专家共识，因此制定一个安全、有效、确能指导临床实践的专家共识是现阶段亟待解决的重要问题之一。
（一）方 法
1.1 证据等级
参照英国牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine，OCEBM）证据体系由高到低分为I~V个等级。
1.2 推荐等级
参考美国物理治疗协会（American Physical Therapy Association，APTA）使用的推荐等级标准，由强到弱分为A~F六个推荐等级，本共识针对A、B推荐等级例举出具体的训练形式。
1.3文献检索
选择PubMed、CochraneLibrary、CNKI等数据库，检索近10年的临床研究，主要自由词和主题词包括膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）、康复训练（rehabilitation training）、运动治疗（exercise therapy）等。
1.4纳入与排除标准
（1）时间范围：2009年1月~2019年12月，语言为中、英文。
（2）文献类型：Meta分析、随机对照研究、系统评价、队列研究、病例对照研究、病例报告、专家观点等。
（3）受试对象：年龄>40岁，性别不限，符合美国风湿病协会1995年修订的诊断标准，近半月内未用其他方式治疗或服用其他药物者；排除非原发性KOA如痛风性关节炎、血友病性关节炎等，排除近6个月接受过膝关节手术；排除其他疾病伴有下肢疼痛者，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等。
（4）干预措施：主要为针对膝关节周边肌肉组织的训练康复方法，如肌力训练、有氧运动、关节活动度训练、水疗、中医传统功法训练如太极拳等。
1.5专家共识形成方法
选取中医骨伤科学、康复医学等相关领域的专家，对不同的训练康复方法提出相应意见：同意（完全同意或同意）、不确定（有点同意或不同意也不反对或有点不同意）、不同意（不同意或非常不同意），根据意见结果，若同意率>75%则接受该条目，否则继续咨询。
（二）肌肉训练康复方式
2.1肌力训练
KOA发病中肌肉的改变出现更早，肌力训练有助于膝关节稳定性，调整关节面的应力分布，进而缓解疼痛，改善膝关节功能。
2.1.1局部肌群的训练
（1）股四头肌训练：I 级证据表明股四头肌肌力训练能够显著改善患膝的疼痛及关节活动度、躯体功能等。
推荐意见：强推荐股四头肌训练（I级证据，A推荐），具体形式可选择坐位直抬腿训练、坐位屈蹬腿训练、坐位抗阻直抬腿训练等。
（2）腘绳肌训练：II 级证据表明腘绳肌强化训练能够改善KOA患者疼痛及WOMAC指数，并获得较好的起步试验结果。
推荐意见：推荐腘绳肌训练（II级证据，B推荐），具体训练形式可选择俯卧位屈膝或者抗阻屈膝训练、站立位勾腿或抗阻勾腿训练等。
（3）髋外展、内收肌：I 级证据表明在股四头肌训练的基础上增加髋部肌肉训练仅仅在短期内改善了患者的行走能力，未见其他更好的结局；II 级证据指出KOA患者其髋外展肌力减弱7%~24%，通过髋外展肌训练能够改善患者自我报告结局，而髋关节内收肌训练可以有效缓解膝关节疼痛症状，但对膝关节内侧间室的负荷并无显著改善。
推荐意见：推荐髋外展肌训练（II级证据，B推荐），具体训练形式可以选择侧卧位抬腿训练，有条件可借助健身器械行坐姿髋外展训练等；弱推荐髋内收肌训练（II级证据，C推荐）。
2.1.2核心区肌群的训练
核心区肌群主要是指腰椎、骨盆、髋关节及控制这些节段活动的肌群。II 级证据指出核心区肌群的训练可以减轻屈膝时对股四头肌的依赖，减轻膝关节的磨损，改善KOA的症状。
推荐意见：弱推荐核心区肌群训练（II级证据，C推荐）。
2.2关节活动度训练
II 级证据表明关节活动度的训练是治疗下肢关节炎的有效方法。
推荐意见：弱推荐关节活动度训练（II级证据，C推荐）。
2.3有氧运动
国内外相关指南均强推荐有氧运动，具体形式主要包括步行（如正、倒走）、慢跑（如踮脚正倒快走）、游泳、瑜伽等。II 级证据表明正、倒走能改善KOA患者的疼痛、关节功能和股四头肌肌力；I 级证据指出有氧运动可能是改善疼痛和功能的最好方法。
推荐意见：强推荐有氧运动（I级证据，A推荐），具体训练形式可以选择正倒走、慢跑等。
2.4水中运动
I级证据及II级证据指出水中运动在短期内可缓解疼痛和改善生活质量，但长期疗效尚需进一步确认。
推荐意见：弱推荐水中运动（II级证据，C推荐）。
2.5传统功法训练
（1）太极拳：II 级证据指出太极拳训练除了能明显改善患者WOMAC指数外，还能显著改善患者的抑郁程度。
推荐意见：推荐太极拳训练（II级证据，B推荐）
（2）八段锦：II 级证据表明八段锦训练对KOA患者有良好的疗效，但在推荐之前需要进行更严格设计的随机对照试验。
推荐意见：弱推荐八段锦训练（II级证据，C推荐）。
（3）五禽戏：II 级证据指出五禽戏可能是有效的辅助KOA康复的方法，但由于大多数纳入的研究存在方法学问题，使得很难得出确切的结论，应进行更严格的方法学设计和长期随访评估的大规模随机对照试验。
推荐意见：弱推荐五禽戏训练（II级证据，C推荐）。
（4）易筋经：II 级证据表明易筋经训练能明显缓解疼痛、提高患者的本体感觉和平衡能力。
推荐意见：弱推荐易筋经训练（II级证据，C推荐）。
（5）肌骨拉伸功：KOA患者精确控制协同、拮抗肌群的能力受损，因此除了增强肌力，尚需增强在单关节或多关节活动中精确控制协同肌和拮抗肌交替收缩的能力，采取全面的膝关节周围肌群、韧带的锻炼，肌骨拉神功去除了传统功法中对膝关节不利的动作，同时结合瑜伽、普拉提及现代健身运动、康复医学等有利于协调与平衡的姿势与动作，将其糅合并改进，以供患者及潜在患者防治KOA的发生及发展，通过近年的临床实践及不断改进，在预防与促进本病康复方面收到了显著效果。
推荐意见：专家意见（III级证据，F推荐）。
（三）训练的强度、频率以及疗程
推荐肌力锻炼、有氧运动训练、关节活动度训练、太极拳等，每周定期训练2~3次，3次为佳，每周至少训练45min，训练强度应循序渐进：低、中等强度训练可提高伸屈肌力，但在减轻疼痛、改善躯体功能方面以中等强度更佳。关于运动疗程，建议持续运动超过12周，以解决KOA导致的肌力下降和肌肉萎缩。
（四）随访
本小组建议在训练康复治疗介入1个月或6周、3个月、6个月和1年时对患者进行随访。
（五）康复训练评定
5.1膝关节疼痛的评定
推荐采用视觉模拟量表（VAS）。
5.2活动度评定
推荐采用通用量角器测量患者的主、被动活动度。
5.3膝关节周边肌肉肌力的评定
常用的测定方法为徒手肌力检查法、等长肌力测定法和等速肌力测试法，推荐采用等速肌力测试仪对膝关节周边肌肉进行客观测评。
5.4步态分析
推荐采用步态分析仪对步频、步幅等进行客观评估。
5.5本体感觉测量
推荐采用动静态平衡仪进行本体感觉的测量。
本小组结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，针对我国膝痹（KOA）的肌肉训练康复撰写了本共识，旨在为膝痹病的肌肉训练康复提供一个适合国情且规范标准、容易操作的方案，提升其治疗效果，改善患者预后。
参考文献（略）
声明：本文来源于骨学周讯，仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除（全文刊登于《按摩与康复医学》2020年第11卷）。