(12)《伤寒论》第四十一条解密

关键词：肺胃寒饮证，小青龙汤。

《伤寒论》第四十一条原文：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热而不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

文意:伤寒：一级诊断病名，意为外感病；三八、三九、四十，这几条都是此意，是代称。下面是仲景的二级诊断分析。

心下有水气：胃脘部有水气。说明心下部本有湿邪困扰，今又外感湿邪。

咳而微喘：咳嗽并且稍有喘息症状；胃脘部有水气，为什么会有肺系的症状呢？这是因为胃为阳土，仍为肺金的母脏，当母脏胃有水气，肺脏又阳虚不能制水时，母脏胃腑的水气便会沿经到达子脏肺脏，肺脏因受水气的影响而咳而喘；咳在气管，是气管中有水气，痛过咳将水气外排的自救现象，是一种积极的症状；喘在肺泡，是气机上不能上，下不能下的症状，是肺内气气交换受阻的反映；原因是肺气不宣；为什么会不宣呢？因肺泡中有水气，影响了二氧化碳和氧气在此处的交换，使出进受阻，故而成喘。

发热而不渴：发热但是口中不渴；因有外邪感染，自然发热；但为什么要提出不渴这个症状呢？渴是阴液供奉不上的表现；为什么供奉不上呢？因为脾脏运化受阻；为什么脾脏运化受阻呢？因为水气约束；可见，渴是水气到达了脾脏，不渴是水气没有到达脾脏；也可以这样说，不渴是太阳、阳明合并受到寒湿外邪的侵袭，渴是太阳、阳明、太阴合并受到寒湿外邪的侵袭；渴证重，不渴证轻，因为一个伤阴，一个不伤阴。本案是不渴，说明是太阳、阳明寒湿并病。为什么说是并病呢？因为《伤寒论》对多脏同病有这样一个定义：多脏同时受邪，称合病；一脏受邪，继发另脏受邪，称并病。本案从症状叙述看，各症状有一个时间先后顺序，最先是心下有水气（胃脘部），继而是咳而微喘（肺系），最后是一个推理性判断（脾脏）；也就是说，该病家首先是阳明胃阳伤失运，感受寒湿外邪，随之肺阳又不支，寒湿达肺而成病；肺主表归太阳经，胃系阳明经，阴气未伤，故可用小青龙汤直接解表祛湿；倘若，出现渴证，说明脾气内伤，病已涉及阴分，必须兼备健脾祛湿养阴之法，小青龙汤已不再合适；因此，此处仲景要把渴与不渴拿来作重点推理判断。下面是三级诊断，服药反馈分析过程。

服汤已渴：服了小青龙汤又出现了渴证；根据前面的分析，寒湿邪气未曾到达脾脏，小青龙汤又是解表祛湿之药，服药以后，邪去正复，病自然了了，何以又出现渴证呢？原因是，胃肺受寒湿邪气的阻滞，气机已不通畅，这就必然影响脾气的运行，虽然脾气之虚还没有到达湿困的程度，但是在服了小青龙汤这种热性药以后，其脾脏运化的阴液已不能和快速恢复的阳气相济，故而出现口渴现象，这正是下句邪去正复之意。

此寒去欲解也：这是寒湿邪气将要被驱赶殆尽，正气将要恢复的现象。下面是二次调整治疗过程。

小青龙汤主之：用小青龙汤主治；为什么还要用小青龙汤主治呢？前已分析，本案在服了小青龙汤以后，脾气因受到影响，而不能运化足够的阴液与正在恢复的阳气相济，这一方面说明了给服小青龙汤的正确性，另一方面，说明脾气有待于扶持，那么要不要改方呢？其实，小青龙汤中有桂枝、甘草、芍药、干姜，这就相当于桂枝汤，而桂枝汤本身就具备健脾的功能，因此不需要再改换方剂。

诊断意:本案仍是一条多级诊断案例。第一级，外感病诊断；第二级，阳明太阳并病诊断；第三极，服小青龙汤反馈分析诊断。第四级，二次调整诊断。这是符合临床实际而又科学严谨的临床医学诊断程序。在第二级诊断中，要求医家必须全面深入彻底的掌握外感病诊断原理和发展规律。如本案，病家首先是胃阳虚弱，导致外感寒湿病邪，其次又因肺脏阳气不支，寒湿又随经扩展到肺脏，形成胃肺两经并病，此时适不适合选用小青龙汤，关键是看口渴不渴；口不渴，说明病仅在阳经，没有损伤阴气，未涉及三阴经，可用小青龙汤；口渴，说明已伤阴气，病涉及三阴经，不能选用小青龙汤。在第三极反馈分析诊断中，要求医家要坚信医理，对经治疗后出现的新症状，要做出正确分析判断。如本案，服了小青龙汤出现了口渴现象，是寒去欲解，还是药不对症出现了新的症状？要正确分析，作出结论。在第四级调整治疗方案诊断中，要不要改方？还要做正确分析，不可有丝毫差错。一旦出了差错，就会损伤正气，延误病机，有损生命健康。

元阳道人（张敏宁）