高建忠 | 要学李东垣的制方之道，而不是记住方剂
东垣之方，从权而立
在李东垣的主要著作中，所载几十首方剂绝大部分是李东垣的自制方。从理法到方药，完整地、创造性地构建起了切合临床的脾胃内伤学说。由于理论体系的独到，相应治则治法的独特，使得李东垣自制的方剂在整个中医学体系中显得卓尔不群，得到了后学者不少的赞美和推崇，也招致了不少后学者的批评，甚至诋毁。时至今日，客观存在的事实是，除极少数医家擅用补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等几首方剂外，李东垣的大部分方剂绝少在临床中被使用。这客观上影响了后学者、特别是初学者对李东垣学说的理解和接纳。
李东垣的理法是固定不变的，而方药是从权而立的。
一日临证结束，学生提了个问题：“老师，我有个疑问，您学李东垣，讲李东垣，我们也跟着您读李东垣。可是，您临床使用李东垣方剂的几率并不是很高，是什么缘故呢？”问话背后的疑惑便是，是不是为学而学，学不能致用呢？我说：“学李东垣，重在学他的理、学他的法。理法是本，方药是末。真正指导临床的是理和法，学方药也是为更好地掌握理法服务的。这也就是古人所说的‘粗守形，上守神’。我临床上明明用的是在李东垣理法指导下的方药，而你却看不出来，是因为你还没有理解李东垣的理和法。李东垣的理法是固定不变的，而方药是从权而立的。”
“从权而立？”学生不解地问。
“权者，临病制宜之谓也。”李东垣在《脾胃论》中不厌其烦地多处提到了“权”、“从权”，反复告诉后学者，方无常方，医生开出的每一张处方都是“临病制方”，书中所载方剂全是示例而已。后学者要从这些示例中领悟制方之理，学会制方之道，而不是记住示例方即可。李东垣在补中益气汤、清暑益气汤等方后用了大量的篇幅，写下了不同季节、不同证候情况下的加减用药法，有时会把主方变得面目全非。这样做的目的无非是告诉后学者，不知权变是无法制方、用方的。甚至在清暑益气汤方后直接告诉后学者“此正方已是从权而立”。连后学温病大家王孟英都没有领悟到这一层，以至于错误地认为：“但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。”
后学者要从这些示例中领悟制方之理，学会制方之道，而不是记住示例方即可。
例如后学者所熟悉的李东垣治疗眩晕的半夏白术天麻汤一方，出自《脾胃论》的一则医案中，李东垣是以治验举例而立方的。我们知道，“诸风掉眩，皆属于肝”，“高巅之上，唯风可到”，治疗眩晕，风药是常用之品。何况，在后人眼里，李东垣喜用、好用轻浮升阳的风药。那么李东垣治疗眩晕的方剂一定不舍风药了。但在本方中，仅见一味风药是“天麻”，而天麻并不属于李东垣用以升阳的风药。相反，方中用到了沉降的茯苓、黄柏、泽泻等药。为什么？从病案中可以看到病发在初冬。正因为病在初冬，治在初冬，所以处方时既没有用羌活、防风，也没有用升麻、柴胡、蔓荆子等升阳风药。如果病在春季，病在夏季，也许处方就不是这一处方了。这就是李东垣反复强调的从权立方、临病制方的具体应用。
半夏
李东垣的这种制方思想直接源于他的老师张元素。张元素力倡“古方今病不相能”。《医学起源》一书是为“课徒”而作，也是张元素的代表作。但全书重在说理，仅出两张自制方剂，当归拈痛汤和天麻半夏汤，并且明确指出：“下之二方，非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。”因为即使是自己创制的新方，在后学者眼里也就成了“古方”。后学朱丹溪深悟这种制方理念。他在《局方发挥》中写道：“东垣先生取黄柏为君药，黄芪等补药之辅佐以治痿，而无一定之方。有兼痰积者，有湿多者，有热多者，有湿热相伴者，有夹气者，临病制方，其善于治痿者乎！”我们知道，朱丹溪著作中为后学者留下了大量的有效方剂，比如我们耳熟能详的越鞠丸、大补阴丸、上中下通用痛风汤等，但这些方剂都出自于他的弟子之手。朱丹溪著作中，由其本人亲手写成的有三本书，分别是《格致余论》、《局方发挥》和《本草衍义补遗》，而这三本书中未出一张方剂。
本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》
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作者：高建忠
编辑：釋慧祥