读《伤寒论》之前,建议好好看看这篇文章

有关《伤寒论》作者的生平简介和成书时代背景,以及其历史沿革、版本流传,在古今中外注解《伤寒论》的书中都有不同角度的阐述与介绍,我就不赘述了。我在解读《伤寒论》前,想谈谈个人对《伤寒论》中几个特殊问题的初浅看法,希望有助于理解《伤寒论》的内涵。

一、关于病名

《伤寒论》全书重点论述了六个病名,即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病。这些病名很古奥,不被今人所理解。其实这是一个以阴阳命名的系统性病名。这些病名说明了人体阴阳盛衰、病邪进退情况,概括了经络、脏腑的病理变化。

例如,风寒邪气从皮毛、肌腠而入,出现发热、恶寒、头痛、脉浮等症,称表证。也就是风寒之邪侵犯部位在表,表指皮毛、肌腠和经络。这时在表的邪气与机体正气斗争。如果正胜邪退则告愈;若正不胜邪,则疾病发展,通过经络内传脏腑,形成各种病证。

表证为什么叫作太阳病?这就得从阴阳学说中探讨。三阴三阳来自阴阳学说,是具体说明阴阳质和量的。人体在表的阳气叫太阳之气,循太阳经而应膀胱和小肠腑。风寒之邪侵入机体,太阳之气首先受伤,故有太阳经头项强痛、发热、恶寒、脉浮;如累及太阳之腑,有膀胱蓄水和小肠蓄血的表现。太阳之气是人体的卫外之气,也可以称人体的表阳之气,量最大而质次重。量最大是指它在三阳中量最大,大于阳明,质比阳明轻而比少阳重。而阳明量少于太阳,质比太阳重,少阳的量既轻质又少。邪到阳明,由于阳明的质最重,故热也重,出现大热大渴;它的量次于太阳,所以常是潮热,晡时热。邪入少阳,因为少阳的阳气质轻量少,所以有寒热往来。

无论是阴阳学说本身,或是用来说明人体脏腑、经络的生理功能和病理变化,其质与量的关系都是一致的。

太阳之气被六淫之邪,特别是风寒之邪侵犯,伤害了人体的表阳,所以既恶寒又发热,这时用辛温发汗的方法治疗,辛温药可以助表阳而发汗达到驱邪扶正的目的。如果太阳经的邪气通过经络累及太阳之腑,有膀胱蓄水证和小肠蓄血证,蓄水用利水法,蓄血用活血化瘀法,水血同源,所以发汗、利水、活血都与“水”有关。

水的性质是属寒的,我认为太阳之阳气可以化寒水之气,太阳一出,雾露必化,自然之理。太阳之腑也称水腑,膀胱和小肠都是水液代谢的重要器官,发汗、利小便是治疗太阳病的重要手段。日本学者称发汗法为解水毒法,也是这个道理。

二、关于六经辨证

《伤寒论》里并没有“六经辨证”这个词,而是辨太阳病脉证并治、辨阳明病脉证并治等。连辨太阳“经”病或三阳“经”病、三阴“经”病都没提及。

这就说明六经辨证是统论经络、脏腑的,不是单纯辨六经病证。说白了,它是阴阳辨证,或者是三阴三阳辨证。《内经》中根据脏腑的阴阳气血多少轻重,用三阴三阳为脏腑、经络命名。故《灵枢·九针论》说:“阳明多血多气,太阳多血少气,少阳多气少血,太阴多血少气,厥阴多血少气,少阴多气少血。”可见三阴三阳对应脏腑、经络的阴阳气血是有定数的。

《伤寒论》继承了《内经》理论,特别是继承了《灵枢·热论》六经分证的方法,对伤寒、中风引起的各个经络、脏腑病证做出了详细、明确的辨别,并提出了准确有效的治疗方法,成为后世辨证论治的圭臬。虽然辨证论治在《伤寒论》问世前就产生了,但成熟、规范、系统、逻辑的辨证施治理论还是从《伤寒论》开始。所以说,《伤寒论》是中医辨证论治的奠基或典范,可总结为综六经、统营卫、辨阴阳、别表里、分寒热、定虚实,理法方药颇具完善的中医必读之书。

三、关于三阴三阳的实质

阴阳学说可能创始于春秋战国时期,据说鲁国的邹衍是诸子百家的阴阳家,但其著作我未见过,只是在《伤寒论》中提及《阴阳大论》一书,我所学的阴阳学说只是从《黄帝内经》中吸取的一些支离破碎的内容。《黄帝内经》是借用阴阳五行学说来说明和指导医学的,因此不可能尽善。近代针灸名医杨甲三教授在讲到阴阳实质问题时说:“阴阳包括三阴三阳,是讲阴阳的质和量的。太阳的量在三阳中最大,但它的质不如阳明重。阳明的质最重,但它的量没有太阳的大。所以太阳时分热的时间最长,而热的程度没有阳明时分严重,阳明时分热的程度最重,而时间没有太阳时分长。少阳的质和量介于太阳与阳明之间。三阴也如此类推。”

从杨甲三教授对阴阳质量的解释中,我悟出《伤寒论》中三阴三阳六个系统病与人身阴阳盛衰是息息相关的,也揭示了外邪本身的阴阳属性对人体阴阳盛衰的影响。

四、关于传经

外邪侵犯人体所出现的证候是由表入里的,顺着六经规律传变的。所谓传变有常有变。常是有一定规律的传,叫作传经;变是无规律的传,就是证候由于某种原因不按一定规律发生变化。由于传经是有规律的,我们可以总结为下列几种情况:

1. 循经传 

就是按照六经顺序传变,如太阳经邪传阳明经、阳明经之邪传少阳经、少阳经之邪传太阴经、太阴经之邪传少阴经、少阴经之邪传厥阴经。不过这种传经并不是机械地、教条地按顺序传,而是建立在一定条件之上的。比如太阳经邪传阳明经,往往是由于阳明胃经津液不足,或者邪在太阳经治疗不得法,发汗太过,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大而传入阳明经。

2. 越经传 

也叫隔经传。比如气血亏虚,血弱气尽,腠理开,邪气入,与正气相搏,结于胁下,这就是太阳经邪越经传少阳经。三阳经的传经,临床上究竟是循经传还是越经传,取决于受邪经脉的健康状况和抗病能力。三阴经的传经也是如此。

3. 表里传 

相表里脏腑经络的传经方式称为表里传,如太阳与少阴是表里关系,太阳经邪传少阴经就是表里传。

4. 直中 

病邪不经过三阳经,直接伤三阴某一经,如寒邪直中太阴经或邪入少阴经称为直中。这种情况大多是邪气太重,人体正气不足导致。

5. 合病 

病一开始就出现三阳经中两经或者三经同时发病,不分先后次序,称为合病。合病有二阳合并,即太阳与阳明合病,太阳与少阳合病,少阳与阳明合病;也有三阳合病。

6. 并病 

并病是一经之病未愈,另一经之病又起,有先后次第之序。并病也有几种形式,如太阳与阳明并病,太阳与少阳并病,少阳与阳明并病。由于合病与并病只限于三阳经范围,所以热证、实证居多。

以上是讲传经,顺便再说一下变。传是有规律的,变是无规律的。变证很多,无规律可循。有失治引起的,有误治引起的,也有邪重正虚,正不胜邪引起,不胜枚举。在《伤寒论》一书中,变证大约占据全书篇幅的三分之一。可见学习《伤寒论》必须寻常达变。由于变是无规律的,张仲景也只能列举一些变证,我们也只有遵循他所说的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则应对各种变证。

五、关于病与证

在《伤寒论》中,病是按照六经统病方法对六个系统性疾病命名,即太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病。这六个系统性病名起归纳作用,在治疗上没有针对性,只有在病的范围内找出不同的证候,才能有针对性地治疗。在《伤寒论》六病之中,以病谱举例的形式列举无数证,这些证归纳总结起来不外四种类型,即主证、兼证、夹杂证、变证。这四种证,真正是指导诊断、治疗疾病的主干。只有掌握这四种证的理法方药,才能达到诊治疾病的目的。

1. 主证 

主证就是占主要地位的证候。比如太阳病伤寒表实证,用麻黄汤发汗来治疗;太阳病中风表虚证,用桂枝汤解肌祛风、调和营卫以达到治疗目的。

2. 兼证 

兼证是在主证的基础上兼有的证候。例如太阳病中风表虚自汗为主证,又兼有“微喘”者,用桂枝加厚朴杏子汤治疗等。

3. 夹杂证 

夹杂证是外感病夹杂的痼疾,也就是伤寒夹有杂病。这就是两个病的问题了。在治疗这样的病证时,需要辨清虚实寒热、表里缓急,需要具体情况具体分析,分别处理。这种情况在《伤寒论》中例证很多,正文中会逐一讲述。

4. 变证 

变证就是变化了的证候,不按传经规律发生变化,可由误治和失治造成。一是《伤寒论》中的错误治疗涉及五种治法,即汗、吐、下、火疗、水疗。也就是不该用汗、吐、下而错误施用,或过汗、过吐、过下造成病情变化。在医学还不发达的汉朝,民间医生水平不高,误治很多见,所以变证在《伤寒论》中几乎占了三分之一。二是失治,就是由于某种原因失去及时治疗机会,使病情发生了变化,这种情况就是在医学发达的今天,也屡见不鲜。

张仲景写的是《伤寒杂病论》,我们看到的《伤寒论》既是兵火残余之书,又是被后人分为伤寒、杂病两部分。原书的体例已不复再现,伤寒的变证已转变成杂病,甚至有坏证、难治之证、不治之证、死证。这就说明《伤寒杂病论》不只是六经辨证,八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证也显现其中。

今天我们看到的《伤寒论》并不是单独论伤寒的,也包括伤寒的变证和杂病。说明张仲景写变证不仅是对误治、失治的总结,也是为了加强杂病的辨证论治。可以说,变证是伤寒转变为杂病的过渡,杂病也包括伤寒的一些变证。

当然《伤寒论》中有很多条文是论杂病的,既不提六经病名,也不提具体病证,直接提出“病”,如“病有发热恶寒者”“病常自汗出者”“病胁下素有痞”等。后人推测《伤寒杂病论》十六卷,其中十卷论伤寒,六卷论杂病。《伤寒论》十卷由王叔和纂次编辑,杂病即今《金匮要略》,由《金匮玉函要略方》编纂而成,原《伤寒杂病论》的杂病六卷散失不全。王叔和见没见过张仲景的十六卷《伤寒杂病论》还不得而知,张仲景在《伤寒杂病论》中写伤寒与杂病的体例难以得知,只能从《伤寒论》的变证和三阴病的某些证,还有《伤寒论》论及的一些杂病及《金匮要略》中体味了。

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