骶骨扭转错位：触诊与动作评估
原创 王昊Crescdim 解构体态 2020-05-11收录于话题#康复综合28个内容
骶骨在脊柱中如同基石，与腰椎和髂骨间更是存在紧密的关联。当基石扭转不正时，其上的部分也必将偏移来达到平衡。
如果把骶髂关节比喻成一扇门，那么髂骨就是周围的门框，而骶骨则是中间的门。通常情况下我们应当先处理“门框”，然后再检查和处理“门”的问题。
如果您自己或患者出现功能性脊柱侧弯、骶髂关节的疼痛与紧张、动作中感觉两侧肢体承重与发力不对称，并且在进行了诸多调整后效果均不理想，那么也许该看看是否忽视了骶骨。今天这篇文章就来探讨，如何通过触诊与动作评估来判断骶骨的扭转错位。在上一篇文章骶髂关节：步态中的生物力学与认知误区里面，我们讲到，走路时骶骨进行的正常运动是沿同侧的斜轴转向同侧（如下图），同时也提到了，当骶骨发生错位时既可以是这两种生理运动的方向，也可能是另外两种异常情况——沿着对侧轴转向同侧。在走路时，骶骨能否有正常的运动很关键，因为骶骨旋转能促进躯干的旋转，这一点能帮助身体在单腿落地承重的阶段减缓冲击。
(图为沿同侧斜轴转向同侧的生理运动)如果您很难想象这骶骨沿斜轴的旋转，可以看看下面两个视频。第一个是沿左斜轴转向左。注意：斜轴是贯穿一侧骶骨基底部和对侧骶骨外下角的直线（也有说法是贯穿S1和对侧S3的轴线），而且上端在哪边，就是哪边的轴。，时长00:05第二个是沿左斜轴转向右。，时长00:05通过这两个视频，相信您能看出，沿同侧轴转向同侧时，骶骨整体是向前运动，也就是错位后处于点头位。而沿同轴转向对侧时，骶骨整体是向后运动的，也就是错位后卡在了反点头位。
除了视频里面的两种情况，还存在沿右斜轴转向右和沿右斜轴转向左两个类型。我们把以上四种方向的错位称为骶骨扭转（sacral torsion）。我们在谈骶髂关节的时候，应当分清是髂骨在骶骨上运动，还是骶骨在髂骨上运动。虽说我们通常优先处理两侧的髂骨，但如果髂骨处理的效果不理想，则很可能意味着问题出在骶骨在髂骨上产生的扭转错位上。有人曾经跟我说：一摸骶骨便知道怎么错位的，然后直接处理就可以。但事实上，仅仅靠骨性标志触诊是根本没法判断的。最主要原因是，我们只能通过静态触诊知道骶骨是面朝哪一侧，但并不知道是沿哪个轴发生了扭转。也就是只能知道是四种情况里的哪两种，但并不能精确定位到是哪一种。这一点跟髂骨的评估类似，比如我们通过触诊髂前上棘和髂后上棘发现两边不对称，只能说明可能存在骨盆扭转——两侧髂骨一侧前旋另一侧后旋，但并确定到底这一侧前旋，还是对侧后旋才是问题所在。因此需要下一步结合动作来评估。
虽说临床经验丰富的高手能靠临床直觉帮助自己快速判断。但是对于更多的人来说，按流程规范评估才是正道。毕竟，谁也不知道到底最后产生的是“临床直觉”，还是“临床错觉”。所以我们下面就从两个方面来介绍骶骨扭转的评估——静态外观触诊与结合动作的动态触诊。步骤1: 静态外观触诊——确定骶骨转向哪一侧（1）触诊的标志点：共四个——左右两侧的骶骨沟和两侧的骶骨外下角。骶骨沟位于髂后上棘内侧，在图中红点处。骶骨的外下角则在粉色箭头处，能够在骶骨尾端靠外的位置摸到此处突起。
（2）为何要触诊这四个标志点？因为弄清了这四个点在空间中的位置关系，我们就知道了骶骨朝向哪一侧。这就如同我们去触诊两侧的髂前上棘和髂后上棘，就知道了两髂骨的位置关系一样。我们让患者俯卧，然后触诊两侧的骶骨沟和外下角。假如发现了，某一侧骶骨沟更深（靠腹侧），而对侧的外下角更突出（靠背侧），也就意味着此人存在骶骨扭转。比如下图中，红点代表更靠背侧，粉色箭头则是骶骨转动方向。那么在左上和左下的情况，我们都能摸出，是右侧的骶骨沟更深左侧更浅，而且左侧外下角比右侧更为突出。在空间中想象一下，是不是两者都是骶骨面朝了左，只不过沿着的斜轴不同？
左上为沿右斜轴转向了左侧，左下为沿左斜轴转向了左侧。但是，在触诊中都体现为右侧骶骨沟更深，左侧外下角更突出。因此，才必须进行下一步——动态触诊的评估。简单结论：1. 摸到一侧骶骨沟深和对侧外下角突出，意味着存在骶骨扭转。2. 但我们只知道骶骨转向了哪侧，不知道沿着哪个轴。可是，如果摸到同侧骶骨沟更深，而且同侧外下角更突出呢？如果是这种情况，属于骶骨另外的错位类型——单侧屈曲或伸展。这个我们以后再谈。步骤2: 动态触诊——确定骶骨扭转的斜轴在哪侧操作很简单，还是在俯卧位，我们把手指放在左右两侧的骶骨沟。然后让患者用肘撑起身体，用双手托住下巴，保持整个腰背部是放松的。再去对比两侧骶骨沟深浅的变化。如果发现某一侧能够由浅变深，那么这一侧就是骶骨扭转所沿着的斜轴，无论之前这一侧是较浅还是较深的一边。
下面解释下原理。骶骨和腰椎之间的运动是协调一体的，当我们俯卧并撑起身体，也就是腰椎伸展的时候，会带动骶骨点头（或者叫骶骨的屈曲）。而骶骨点头时，正常情况下，你会触摸到两侧的骶骨沟都由浅变深。但如果发生了扭转错位，某一边的点头运动就不能自然发生了，就会观察到一侧能变深，而另一侧则不能。比如下图是骶骨沿右轴转向左（红点代表更靠背侧）。静态触诊会发现右侧骶骨沟更深，左侧外下角更向背侧突出——即面朝左。然后动作测试中，会发现右侧从原本较深的位置变得更深，而左侧并未变深。则右侧为扭转所沿着的斜轴。也就是骶骨错位是左侧卡在了更浅的位置——骶骨整体发生了向后反点头的错位
所以，如同前面两个视频下面说过的规律：沿同轴转向对侧——沿着右轴转向左，或者沿左轴转向右的两种情况下，骶骨的错位整体上是在反点头位的。也可以说，骶骨扭转时朝背侧的反点头方向错位，引起了这一侧的骶骨沟更浅。而另外的情况——沿同轴转向同侧，则骶骨扭转错位时是向前、朝向点头位的，因此错位一侧的骶骨沟更深。比如下图的沿左斜轴转向左。此时就是骶骨右侧向前的点头错位，导致了右侧的骶骨沟更深。
简单结论：骶骨沟变深的一侧为斜轴所在的一侧通过以上两个步骤，我们就知道了：1. 骶骨朝向哪边 2. 沿哪侧的斜轴。这也必然是四种情况里的一种。如果不想了解原理，只想快速实操，只需记住以下结论：一侧骶骨沟更深，对侧外下角更突出——存在骶骨扭转，否则可能是单侧屈曲或伸展确定了是扭转错位后，哪边外下角更向背侧突出——骶骨就是朝向哪边的，但并不知道沿哪个斜轴，所以要进行动态触诊动态评估中，哪侧骶骨沟能变深，扭转错位就是沿哪侧的斜轴总之，在实操当中一定要多加练习，手指在触诊骶骨沟的时候力度可以稍大一点，不要被骨骼之上的软组织欺骗，要确保对比的是骨性标志。一开始进行骶骨评估感觉没有信心是正常的，如果真的难以下结论，不妨直接去调整看效果，也就是进行诊断性处理。虽然一开始评估会慢，但熟练后只不过是一两分钟的事情。