一次性输尿管软镜治疗异位盆腔肾结石 / 开普饭

J Med Life. 2021 Jul-Aug; 14(4): 557–564.

doi: 10.25122/jml-2021-0251

PMCID: PMC8485387

PMID: 34621382

Single-use ureteroscopes in ectopic pelvic kidney stones

Bogdan Geavlete, 1 , 2 Razvan Popescu, 2 Dragos Georgescu, 1 , 2 and Petrisor Geavlete 1 , 2 ,*

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Abstract

分析使用钬激光治疗与异位盆腔肾 (EPK) 相关的肾结石的一次性输尿管软镜 (su-fURS) 的结果。该研究回顾性分析了 2017 年 5 月至 2019 年 11 月期间接受 su-fURS 的 11 名诊断为 EPK 和结石病的患者的数据。分析的手术数据包括平均手术时间、无结石和并发症发生率以及住院时间。专门使用一次性数字柔性输尿管镜。平均年龄为 55 岁，男女比例为 1.2:1。平均结石负荷为 30±9 毫米（范围从 17 到 49 毫米）。平均结石数字化表面积 (DSA) 为 299±56 mm2（范围从 170 到 597 mm2）。所有 11 例患者均使用输尿管通路鞘，并进行钬激光碎石术（除尘模式参数：低能量 – 0.5J，高频 – 50 Hz，长脉冲；爆米花模式：高能量 >1 J，中频– 10–50 Hz，长脉冲；碎裂模式：高能量 >1 J，低频 <10 Hz，短脉冲）。平均手术时间为 78±19 分钟（从 68 到 144 分钟）。一次治疗后的无结石状态（残留碎片 <3 毫米）为 60.1%，第二次治疗后为 84.1%，第三次治疗后为 94.4%。住院时间为29小时（从17小时到39小时不等）。总体并发症发生率（根据 Clavien-Dindo 系统）为 19.7%。因此，su-fURS 代表了一种有效的治疗方法，其特点是无结石率非常高，EPK 相关结石的并发症很少。

Keywords: 一次性输尿管软镜, 异位盆腔肾, 肾结石, 异常肾, 激光, 无结石

Introduction

微创手术技术不断发展，为不同的疾病建立新的方法，完成具有显着效益的个性化治疗理念。肾结石是泌尿科最常见的疾病之一，现有微创方法可获得良好的结果，同时对患者治疗风险小。

在解剖结构异常的特殊情况下，结石的治疗可能是一项挑战。异位盆腔肾是一种起源于胚胎发育的异常状况。报告的这种病理类型的发病率估计为 1 至 220-3000 例。肾引流可能会受到严重影响，作为直接后果，尿石症会增加进一步并发症的风险。

虽然在一些研究中描述了异常泌尿道中的结石进入困难，对泌尿科医生则是一个具有挑战性的情况。冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜取石术 (PCNL) 被认为是不错的替代方法，但通常会带来技术困难，并且由无石率定义的成功率通常低于对解剖结构正常的患者进行的手术。其他方法，例如机器人、腹腔镜肾盂取石术或腹腔镜辅助 PCNL也可以应用，但效价比低。

如今，逆行肾内手术在治疗结石方面受到越来越多的关注，根据实际指南通常小于 2 cm，并且由于并发症低和结石清除率高而提供了合适的替代方案 ]。多年来，取得了很大进展，大大改善了手术方面。其中一些发现，如更小的口径、更大的偏转、更强大的激光源和高质量的相机，使输尿管软镜检查成为进入肾盂系统的可靠选择。

逆行肾内手术的最新成就，即一次性使用输尿管镜的发展，代表了泌尿外科的重要一步。除了已经证明一次性内镜优于可重复使用内镜的技术优势外，这种完整的无菌程序肯定会降低医院相关感染的风险。一些研究还支持使用一次性设备的成本效益理念。

根据相关病理学对每位患者进行个性化治疗，遵循减少并发症、改善结果、减少住院时间和快速重新融入社会的想法。

由于即使在进入异常泌尿道时，输尿管软镜与 PCNL、SWL 或腹腔镜检查相比也已证明其优越性，因此本研究旨在评估一次性设备在异位盆腔肾等具有挑战性的情况下的安全性和有效性方面的优势。

Material and Methods

2017 年 5 月至 2019 年 11 月期间，对 11 例诊断为异位肾盂肾结石的患者进行了回顾性分析。在搜索病历后，记录了患者的平均年龄和性别等特征。所有患者在干预前主要通过全血检查进行评估。尿液检测是强制性的，并且在干预前根据抗菌谱充分处理阳性尿培养物。影像学评估包括计算机断层扫描 (CT) 扫描（图 1 和图 2）2）或静脉肾盂造影（IVP）；这些测试是在干预前进行的，并记录了一些细节，例如结石大小、位置、肾积水。

Figure 1.

一次性输尿管软镜成功治疗一例双侧异位盆腔肾冠状位和矢状位CT断面。结石最长直径为 1.36 cm，仅在一次干预后获得无结石状态。

Figure 2.冠状矢状切面。骨盆结石的最长直径为 2.54 和 2 厘米。

基于肾脏、输尿管和膀胱 (KUB) X 射线和泌尿道腹部超声评估评估无石率。此外，本研究还包括使用 Clavien-Dindo 修正分类系统的关于平均手术时间、平均透视时间、会话次数和并发症发生率的术中和术后数据。

纳入标准

· 18 岁以上的患者；

· 诊断为肾内结石和盆腔异位的病例；

· 使用一次性输尿管镜进行手术干预。

排除标准：

· 儿科患者；

· 未经治疗的凝血病患者；

· 其他肾先天性异常；

· 输尿管结石位置；

· 位于肾盏憩室的结石。

Retrograde intrarenal surgery (RIRS)逆行肾内手术 (RIRS)

所有手术均使用珠海普森医疗科技的一次性数字输尿管镜在腰麻下截石位进行。在 36.36% 的病例中，在手术入路前放置了双 J 导管。PU3022 示波器最大直径为 9.5 Fr，工作长度为 650 mm，远端最大偏转角为 270 度。工作通道直径约为 3.6 Fr。光学规格包括 120 度视野、0 度视线和光纤上 3-50 毫米的可见范围。所有 11 名患者都置输尿管通路鞘，钬激光治疗参数使用标准参数进行：尘化 - 低能量：0.5J，高频：50 Hz，长脉冲，爆米花 - 高能量：>1 J，中等频率：10–50 Hz，长脉冲和碎裂-高能量：>1 J，低频：<10 Hz，短脉冲。

无石状态定义为小于 3 mm 的残留碎片。根据结石的尺寸，在几种情况下需要不止一次的治疗。在每次治疗结束时插入双 J 支架导管。达到无石状态后，根据手术的复杂性或并发症，在 1 至 3 周后拔除J管。

数据分析

从医疗记录中收集数据后，我们使用 Microsoft Excel 和 Microsoft Office 版本 18.2008.12711.0 上提供的 Word 对其进行分析。

Results

人口统计学细节和结石特征见表 1 和表 2。我们纳入了 11 例诊断为盆腔肾异位的患者，包括 2 例交叉融合异位和 1 例盆腔重复。在性别分布方面，研究人群包括6男5女，估计比例为1.2:1，平均年龄55岁。分析病历后，只有1例患者被诊断为慢性肾病。

表格1。患者的特征和结石方面。

	No. (mean)		Range
Age	55 (years)		29–71 (years)
Sex	Male	Female
Sex	6	5
Stone size	30±9 (mm)		17–49 (mm)
Laterality	Right	Left
Laterality	9	2

Table 2.Hydronephrosis and stone location.

	No.	%
Hydronephrosis
No hydronephrosis	7	63.63
Grade 1 and 2	4	36.36
Stone location
Renal pelvis	5	45.45
Caliceal	3	27.27
Staghorn	3	27.27

在 2 例中记录了先前对输尿管结石进行的治疗的细节。平均结石负荷为 30±9 mm，范围为 17 至 49 mm2。平均结石数字化表面积 (DSA) 为 299±56 mm2，范围从 170 到 597 mm2。不同的结石位置和尺寸是在获得无结石状态之前进行的多种干预中发挥重要作用的主要因素之一（图 3 和 44）。

Figure 3.

Ectopic kidney – multiple stones in the inferior calyx.异位肾 - 下盏多发结石。

Figure 4.

Ectopic kidney – pyelo-caliceal stone (pyelic and superior calyx locations).异位肾 - 肾盂肾结石（肾盂和上盏位置）。

每次输尿管镜术的手术时间、透视和住院天数等手术细节的记录数据显示在表 3 中。如有必要，在前一次干预后的一个月内进行重复的输尿管镜检查程序。平均手术时间为 78±19 分钟，在需要再次干预以达到无结石状态的情况下，每次治疗的时间略有减少。进入下盏时平均透视时间似乎有所增加，因为该水平的结石位置更困难，但总体 X 射线曝光时间约为 58.9 秒。在大多数情况下，患者每次干预估计的平均住院时间遵循一日手术原则

。

表3。操作特性。

	No.	Range
Operative time	78±19 (min)	68-144 (min)
Fluoroscopy	58.9±12.3 (sec)	32-82 (sec)
Hospitalization	29±6 (hours)	17-39 (hours)

该研究包括尺寸为 17 至 49 毫米的结石，因此需要多次使用一次性输尿管软镜检查才能获得适当的目标。如表 4 和图 5 所示，60.1% 的病例在第一次治疗后获得无结石状态，而第三次治疗后该比例达到 94.4%。所有 3 例鹿角结石都需要两次以上的干预。在手术过程中，没有因技术故障、术中并发症或进入肾盂系统时能见度降低等原因而停止干预。

Figure 5.

The stone-free rate related to the number of sessions.无石率与疗程次数有关。

Table 4.

Stone-free and complications rate.无石及并发症率。

	%
Stone free rate
1^st session	60.1
2^nd session	84.1
3^rd session	94.4
Complication rate (Clavien-Dindo)	19.7
Grade I+II	16.1
Grade III	3.6

使用用于泌尿外科手术的 Clavien-Dindo 修正分类法对术中和术后并发症进行分组。正如之前表 4 所示，16.1% 的病例出现轻度并发症，定义为 I 级和 II 级，3.6% 被归类为 III 级。I 级和 II 级最常与感染性炎症过程和轻度血尿相关，血红蛋白水平没有显着降低，出院后不到三天即可缓解。一个常见的术后并发症还抱怨与输尿管支架放置相关的下尿路症状。大多数情况下，症状会在不到三天的时间内消失。根据最新分类，局麻下重新放置双J支架被归类为3级。在重复的外科手术过程中不需要与重大损伤相关的输血。1 例鹿角结石患者黏膜损伤后需要延长双 J 支架置入时间。在患者病历中记录的重复手术之间的随访期间，无与泌尿外科治疗相关的交叉感染。

讨论

异位肾是一种罕见的胚胎期发生的原因，其特征是沃尔夫管和胎儿输尿管芽的异常发育。它可以在几个不常见的位置找到，如骨盆、胸部、腹部或髂骨。据报道，异位盆腔肾的发病率为 1 至 2200-3000 例 [2]。与胚胎发育不良相关的位置、形状和方向等解剖学异常增加了进一步致病的风险，如肾积水和结石症，主要是由于排尿不当引起。

肾结石的积极治疗选择包括 ESWL、PNL、RIRS、腹腔镜和机器人，甚至在其他选择都失败时应用开放手术。然而，只有 1% 到 2% 的肾结石可以使用经典的开放式外科手术进行治疗。欧洲尿石症指南推荐 ESWL 和 RIRS 作为治疗小于 1 cm 结石的首选。虽然 PNL 被认为是较大结石 (>2cm) 的主要外科手术，但那些最大尺寸在 1-2cm 之间的情况，可以有多种治疗选择。对于马蹄肾、异位盆腔肾、孤立性旋转异常伴结石症等先天性异常，正确的治疗仍存在争议。由于对这些罕见病例没有达成共识，一些研究使用 ESWL、腹腔镜检查、PNL 和 RIRS 作为主要治疗选择，取得了良好的结果。尽管它是在 30 多年前推出的，但与不断提高的性能相关的技术不断发展使输尿管软镜检查成为中小型结石的重要手术替代方案，甚至对于罕见的遗传病也是如此。最近的研究发表了使用逆行肾内手术的良好结果。根据中心的丰富经验和输尿管软镜检查的低并发症发生率，该技术可成功用于治疗不同肾内位置的大中型结石。良好的体能状态与低并发症发生率相关，使输尿管软镜检查成为越来越受欢迎的首选方法，在全球范围内受到高度需求。多年来，在口径、偏转、灌溉和光学特性方面进行了多项改进。根据对输尿管软镜的高需求，制造商开始开发一种已经具有重要优势的一次性设备。一次性输尿管镜已经证明了它们在口径、最大偏转角和冲洗流量方面的技术优势，而在可见性和可操作性方面也获得了可比的结果。使用一次性设备的另一个主要方面是减少交叉感染和手术期间新安装缺陷的风险。一个备受争议的主题是成本比较，但最近的一些研究支持可比较的成本效益特性的想法，因为可重复使用的输尿管软镜必须经常维修。现在市场上有超过五种一次性使用的输尿管软镜。在这项研究中，普森 PU3022 输尿管软镜成功用于所有患者。

无石率是评估手术成功的主要特征之一。由于本研究主要招募中到大肾结石患者，在某些情况下，需要不止一种干预措施来实现这一目标。报告的第一次治疗后 60.1% 的无石率和复杂病例第三次治疗后的 94.4% ，清楚地表明了该手术的优势。

在 Bozkurt 等人进行的一项研究中，该研究分析了 26 例诊断为相同病理并接受输尿管软镜治疗的患者的结果，估计成功率为 84.4%。调查还提到了两种情况，这种手术失败的肾盂漏斗角不利时 [19]。Ergin 等人进行的另一项研究，旨在比较逆行肾内手术和腹腔镜手术对异位肾结石治疗干预，结果相当。其他研究报告称，在盆腔肾脏患者中使用输尿管软镜检查的成功率在 75.0% 至 84.7% 之间 [21, 22]。一项更大的综述包括 86 名肾脏解剖结构异常的患者，这些患者来自泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 的 11,885 份分析数据，显示结石负荷超过 80 mm2 的病例无石率降低 [23]。

先天性畸形中的异常解剖结构可能是导致手术失败的主要不便之处。尽管使用了使用镍钛诺篮从困难位置重新定位结石等方法，但异位盆腔肾脏最重要的方面之一是输尿管解剖结构。通常，当试图进入肾内空间时，短而曲折的输尿管可能是一个具有挑战性的情况。

在本研究中，所有病例均成功放置输尿管鞘。只有4例（36.36%）在介入前需要放置双J支架1～2周，以避免放置输尿管鞘时出现困难。当遇到输尿管异常时，在放置通路鞘之前进行了半硬性输尿管镜检查。其他作者在他们的研究中也描述了在处理肾畸形时在干预前使用半刚性输尿管镜的方法 [24, 25]。其他作者如 Bozkurk 描述了在没有先前放置输尿管鞘的情况下进行的干预 [19]。乌尔古卢等人建议儿童 9,5-11,5 Fr 鞘可能有助于克服由曲折的输尿管引起的问题 [26]。

人们普遍认为，与在正常情况下进行的手术相比，肾脏解剖结构的遗传畸形可能会导致在进行尿石症手术干预时更高百分比的并发症发生率。在治疗异常肾脏时，总是会遇到定位和接近肾结石的困难 [27]。

巴斯等人试图在一项回顾性研究中确定一些与并发症发生率相关的预测因素，该研究分析了 1395 例因肾结石和输尿管近端结石而接受逆行肾内手术的患者。总体并发症百分比为 17.2%，而基于 Clavien-Dindo 改良分类的等级高于 III 级的病例仅占 2.4% [28]。在本研究中，总体并发症发生率为 19.7%。Clavien II 和 III 级分别出现在 16.1% 和 3.6% 的病例中。没有出现高于 III 级的并发症，这与其他文献发现相似。

与输尿管软镜检查相关的最常见并发症是黏膜损伤 (1.5%)、输尿管支架植入 (0.77%)、绞痛 (2.2%)、发热和相关的败血症 (1.13%)、撕脱 (0.1%) 或狭窄。输尿管操作 (0.1%) [29]。

由于有多种技术可用，因此可以对使用 ESWL、PCNL 或腹腔镜检查等方法获得的可用结果进行比较。ESWL 是治疗肾结石的侵入性较小的方法。尽管它具有避免全身麻醉等优点，但由于覆盖的骨骼结构或肠气导致结石定位困难，结果往往会降低。异常解剖结构也会影响尿引流，并且可能无法消除碎石，从而导致该手术的无石率降低 [27]。雷等人报道了第一次手术后的成功率为 25%，在对马蹄肾进行额外治疗后增加到 63.6% [30]。在分析了 150 例肾脏畸形病例后，Tunc 等人据报道，在 3 个月内重复治疗后，总体无石率为 68% [31]。PCNL 仍被当前指南视为治疗大于 2 cm 结石的金标准。该程序与较高的无石率相关，但也有较高的并发症发生率。这些病例中的异常解剖结构增加了损伤邻近器官的风险 [27]。Symons 等人对马蹄肾进行了 15 年的 PCNL 程序分析后。在第一次手术后显示成功率为 77% [32]。特佩勒等人在平均结石 28.4 毫米的重复治疗后显示 66.7% 至 90.7% 的无石率 [4]。

该研究的主要局限性之一是纳入的接受一次性输尿管软镜检查的患者人数较少。由于这是一种罕见的病理，且一次性设备相对较新，因此很难在如此短的时间内增加数量。此外，这是该领域的首批研究之一，因此缺乏文献中的数据进行比较。另一个限制是结石成分。医疗记录中没有关于该主题的数据。众所周知，成分可能会影响无石率，因为像草酸钙这样的硬结石与降低的百分比相关。文献中很少有关于这个主题的发现，因此在该领域的进一步研究会有所帮助。

Conclusion

一次性使用输尿管软镜术是一种很好的结石治疗方法，在治疗具有遗传性畸形（如异位盆腔肾）的结石时，无石率高，并发症少。当处理大于 2 cm 的大结石时，可能需要多次治疗才能达到更高的无石率。与可重复使用的输尿管镜相比，一次性输尿管镜大大降低了干预期间新出现缺陷的风险，几乎消除了交叉感染的风险，代表着为每位患者开发个性化治疗的重要一步。