儿童发热病因复杂，诊断该从哪些方面入手？

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感染性疾病是儿童发热最常见的原因

发热是儿童就医最常见的主诉，也是困扰很多家长们的最常见问题。孩子发热反反复复，找不到原因，都会引起家长们的焦虑，特别是现在疫情反扑期间，提到发热，还怕新冠肺炎病毒感染。那么，孩子发热为何，该怎样准确诊断呢？

10月23日，在中华医学会第二十六次全国儿科学术大会上，来自山西省儿童医院李亚蕊教授就《小儿发热的诊治思路》这一话题，做了精彩报告！

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何为发热？

发热是机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围的现象。

• 正常小儿体温：不同部位的正常体温范围有所差异，肛温36.9-37.5℃；舌下温度36.4-37.2℃；腋下温度36.0-37.0℃（疫情期间，我们常使用的额温枪比上述3种方式测量的温度更低，正常范围约为35.8-37.8℃）。
• 发热：体温超过基础体温1℃，即肛温＞37.8℃，舌下温度＞37.5℃，腋下温度＞37.4℃。
• 高热：＞39℃，低热：37.5-38℃。

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发热类型

依据发热病程，可分为短期发热、长期发热、原因不明发热、慢性发热。

• 短期发热：热程＜2周（急性发热≤1周）；
• 长期发热：热程≥2周，但短于1个月；
• 原因不明发热：持续或间歇发热≥3周，在≥1周经完整病史询问、体检和常规检查病因仍不明确者。
• 慢性发热：发热（通常低热）持续1月以上。

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儿童发热临床表现

发热是小儿的常见病症，许多疾病的始发症状，最常见者为上呼吸道感染，可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。

但发热又是一系列潜在或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。可根据临床症状或体征来预测发生严重疾病的危险性。

一般情况下，可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估（表1）。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能（表2）。

表1：儿童发热临床评估预警分级与诊断建议

表2：儿童发热提示严重疾病的相应症状和体征

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儿童常见发热性疾病类型

■ 感染性疾病

感染性疾病是儿童发热最常见的原因，尤其是5岁以下的儿童发热，首先要考虑感染性疾病可能。

1.细菌：全身感染包括败血症、结核病、脓毒血症等。局部感染包括化脓性脑膜炎、肺炎、心内膜炎、深部脓肿等，要注意泌尿系感染的可能性。慢性低热（＞1月）要考虑慢性局限性疾病，例如：中耳炎、慢性扁桃体炎等。

2.病毒：EB病毒感染、巨细胞病毒感染、腺病毒肺炎等。

3.寄生虫：疟疾、黑热病。

4.支原体：支原体肺炎。

5.真菌：白色念珠菌、新型隐球菌。

6.螺旋体立克次体：钩端螺旋体病。

对于感染性疾病的临床诊断关键点：一是要定位诊断，明确感染病灶；二是要定因诊断，明确病原学类型，明确诊断后，积极对因、对症治疗。

■ 非感染性疾病

1.结缔组织病及变态反应性疾病：幼年型类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热、血管炎、川崎病、炎症性肠病等。

2.血液肿瘤性疾病：白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病、神经母细胞瘤。

3.神经系统疾病：中毒脑病、颅脑损伤、大脑发育不全、间脑病变、脑炎后遗症。

4.其他：自身炎症性疾病（周期性发热综合征）、免疫缺陷病：X连锁无丙种球蛋白血症、湿疹-血小板减少伴免疫缺陷综合征、慢性肉芽肿等。

对于非感染性疾病，我们要注意自身炎症性疾病的诊断，掌握其要点。

自身炎症性疾病：是由基因突变引起其编码蛋白发生改变，造成固有免疫系统失调引起全身炎症反应的一组疾病。表现为反复或持续的炎症反应（急性期反应物升高），临床症状以发热、皮疹为多见，多系统受累。

特点：

• 多是长期或无明原因发热，高热时常缺乏中毒症状。
• 常无感染的表现。
• 白细胞增高，血沉及CRP增快。
• 常自身抗体阳性。
• 血清免疫球蛋白增高。
• 常规骨髓像：感染性骨髓像（除外白血病）。
• 抗菌素无效。
• 激素诊断性治疗可能有效。

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长期和不明原因发热如何考虑？

如患儿发热不退或反复不明原因发热，要考虑到疾病不典型的临床表现，以及某些隐匿性的疾病表现。

• 部分发热可能为少见病、罕见病，或疾病的少见类型，扩宽诊断思路。
• 有些感染灶隐蔽，不易用常规检查手段发现。
• 不规范治疗，比如过早使用或滥用激素、抗菌素，干扰或掩盖了疾病的固有规律，可能会对诊断造成困扰。
• 重叠感染了新病原或医院感染。

本文首发：医学界儿科频道

汇报专家：李亚蕊教授山西省儿童医院