替米沙坦氢氯噻嗪片在高血压合并糖尿病患者中的应用
高血压是一种发病率高、知晓率低、控制率低的疾病, 它可引起心、脑、肾等重要靶器官损害，严重威胁人类健康。荟萃分析显示，60岁以上老年人基线脉压与总死亡、心血管死亡、脑卒中死亡正相关〔1〕，而降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%〔2〕。因此，为了提高血压控制率和减少副反应, 目前主张小剂量联合用药〔3〕，替米沙坦氢氯噻嗪片是一种新型复方降压药, 已有研究表明它能很好地降压〔4〕。本文以合并2型糖尿病的高血压患者的临床治疗为例，分析了替米沙坦氢氯噻嗪复方制剂对该类患者在降压方面有效性和安全性，具有借鉴意义。
病例作者：江苏省新沂市人民医院 心内科 朱晓彤，王芳，马龙
病例基本情况
患者男性，61岁，因反复头晕14年，加重1周入院。
现病史：
患者14年前出现血压升高，最高达200/105mmHg，服用硝苯地平缓释片及依那普利治疗，血压控制在150/85mmhg左右。近1周再发头晕，无头痛及肢体活动障碍。
既往史：
有糖尿病史7余年，长期注射甘精胰岛素、口服达格列净、西格列汀控制血糖，间质性肺病病史多年。心电图（我院，2021-08-17）示窦性心律，ST-T改变；颅脑CT（我院，2021-08-16）示多发腔隙性脑梗死。
相关检查
体格检查：BP，180/102mmHg
生化显示：
尿酸438.0umol/L、空腹葡萄糖11.83mmol/L，餐后2小时血糖:15.6mmol/L；糖化血红蛋白9.40%；尿葡萄糖4+。肝肾功能正常。
冠脉CTA：
1、LM轻度狭窄
2、LAD近中段支架通畅，远段局部心肌桥
3、LCX近段重度狭窄；中远段局部心肌桥-壁冠状动脉，管腔轻微狭窄；
RCA中段轻微狭窄；远段管腔轻度狭窄；
心功能未见异常。
胸部CT：
1、慢性支气管炎、肺气肿；
2、两肺间质纤维化；
3、左侧冠脉高密度影，请结合相关病史；
4、肝右叶团块状低密度影。
心脏彩超：
1、各房室腔内径正常范围.。
2、.室间隔与左室后壁厚度正常。
3、各组瓣膜回声形态正常. 开放 尚好。
4、主动脉根部内径正常,前后壁搏动正常.。
5. 左室室壁运动分析示：无明显异常 。
颈部血管彩超：
双侧颈总动脉斑块形成，右侧颈内动脉狭窄。
入院诊断
1. 高血压病3级，很高危；
2. 2型糖尿病；
3. 冠心病，冠状动脉支架植入后状态；
4. 腔隙性脑梗死；
5. 间质性肺病。
诊疗经过
1、血压管理：将硝苯地平缓释片+依那普利的处方联合置换为替米沙坦氢氯噻嗪片（苏州中化药品工业有限公司，每片含替米沙坦40mg、氢氯噻嗪12.5mg），每天晨起、早餐前服用1片。3天后复诊，血压控制在135/80mmHg左右。
2、其它：内分泌科调整降糖方案，两周后餐前血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L。
临床思辨
高血压是导致心、脑、肾事件发生的重要疾病，糖尿病患者中有60%~70%伴有高血压症，二者相互影响并且控制难度大临床疗效差。根据病情不同，合理选择药物进行治疗是改善患者病情，提高生活质量的重要手段。替米沙坦氢氯噻嗪是临床常用的复方降压药，对合并有2型糖尿病史患者同样适用。
2017年我国的《高血压合理用药指南（第二版）》关于联合用药方案的推荐，明确指出“ARB ＋利尿剂适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者”〔5〕 。
与其它ARB不同的是，替米沙坦是PPAR-γ的部分激动药，通过激活PPAR-γ，替米沙坦可显著增加组织对葡萄糖的摄取，使血糖浓度降低。替米沙坦尚有增加胰岛素敏感性的作用，降低空腹血糖和糖化血红蛋白,同时有更强的抑制氧化应激和逆转血管内皮功能不全的作用〔6〕。
此外，替米沙坦高血压患者血管紧张素Ⅱ生理作用的同时，对缓激肽的代谢无影响，从而达到降低血压但不引起干咳的副作用〔7〕。 替米沙坦脂溶性强, 阻断血管紧张素Ⅱ受体-1( AT -1R )的作用强 , 且半衰期长达24h , 故能更强、更持久地阻断AT-1R , 更好地控制晨峰血压〔8〕。在ARB中，替米沙坦的降压强度略高于缬沙坦、氯沙坦、依普罗沙坦等，因此替米沙坦氢氯噻嗪复方制剂的降压强度在同类产品中较强〔9〕。 在合并糖尿病的高血压患者中，替米沙坦氢氯噻嗪能够长效降压，提高降压达标率，同时由于替米沙坦对糖脂代谢的改善，使该类患者获得降压治疗的最大益处。
参考文献
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[8] 胡泽平, 王邦宁, 刘和俊, 陈大年, 刘敏, 骆志刚 替米沙坦/氢氯噻嗪片和氯沙坦钾/氢氯噻嗪片的降压疗效和对血管内皮功能的影响研究. 中国实用内科杂志.2009,29(12):1111.
[9]黄震华,7种血管紧张肽Ⅱ受体1 拮抗药降压疗效比较[J].中国新药与临床杂志2009,28(11):810-813.