【病例报告】以反复淡黄色澄清胸腔积液为特征的肺癌术后迟发性乳糜胸一例
作者：郝兴亮 纪艳荣 张建 王乃志 王莹莹
单位：胜利油田中心医院呼吸与危重症医学科；胜利油田中心医院药学部临床药学
引用本文: 郝兴亮, 纪艳荣, 张建, 等. 以反复淡黄色澄清胸腔积液为特征的肺癌术后迟发性乳糜胸一例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(10) : 912-913. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20201125-01123.
摘要
随着肺癌手术适应症扩大及系统性淋巴结清扫术的开展，乳糜胸发生率明显增加，但常在术后3 d内发生，迟发性淡黄色乳糜性胸腔积液少见。现报道1例肺癌术后迟发性乳糜胸患者资料，术后2个月发生大量胸腔积液，最初误诊为恶性胸腔积液，最终确诊迟发性乳糜胸，以期提高对本病的认识。
正文
患者男，66岁，因“右肺癌术后5个月，胸闷气促4个月”于2019年11月15日入院。患者2019年5月6日肺部CT检查示右肺中叶结节，大小为1.7 cm×1.6 cm，呈混杂磨玻璃密度，其内可见血管穿行及支气管充气征，双肺多发磨玻璃结节（图1~3）。2019年6月8日行胸腔镜下“右肺上叶后段切除+右肺中叶切除+淋巴结清扫术”。术后病理示：右肺上叶后段和中叶共3处浸润性腺癌（腺泡型和贴壁型）；右肺上叶后段1处原位腺癌，肿瘤均未浸润脏层胸膜，未见脉管内癌栓，支气管切缘及清扫淋巴结未查见癌。行EGFR检测21位点L858R突变。术后4 d拔除引流管出院。术后1个月患者逐渐出现胸闷气促，7月24日肺部CT示右侧大量胸腔积液，给与穿刺引流淡黄色澄清胸水后症状改善。9月14日再次出现大量胸腔积液，给予胸腔穿刺置管引流淡黄色清亮积液，先后3次胸腔积液病理未查到癌细胞，胸腔积液持续生成，10月1日给予培美曲塞1.0 g化疗1次，先后4次右侧胸腔注入顺铂（60 mg/次）治疗，口服吉非替尼250 mg，1次/d，经过上述治疗胸腔积液仍未控制，持续引流淡黄色胸腔积液。11月5日行正电子发射体层成像（PET-CT）检查，未见肿瘤转移征象，左肺上叶尖后段磨玻璃密度结节较前无变化。既往于2019年4月16日行胃间质瘤手术，病理示胃肠道间质瘤（GIST，梭形细胞型），肿瘤单发，术后口服伊马替尼400 mg，1次/d。
图1~3 2019年5月6日患者肺癌术前，胸部CT示双肺多发结节影部分呈磨玻璃结节（箭头所示）
图4 胸腔积液涂片中可见大量淋巴细胞以及少量间皮细胞，未查见肿瘤细胞 HE 低倍放大
图5 胸腔积液苏丹Ⅲ染色阳性 低倍放大
图6~8 2020年3月28日胸部CT示双肺无肿瘤复发转移征像，左肺结节较前无变化（箭头所示）
入院体检，癌症患者体能状态评分（PS）为2分，体型消瘦，浅表淋巴结无肿大，右侧胸壁带胸腔引流管，右下肺叩诊浊音，右肺呼吸音较左侧低，无干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及肿大，下肢无浮肿。患者入院后持续引流淡黄色澄清胸腔积液，每日生成约120~150 ml。连续2次胸腔积液常规均为淡黄色透明，李凡他试验弱阳性，比重分别为1.016、1.018，细胞计数分别为125×109/L、248×109/L，单核细胞百分比分别为71%、79%；2次胸腔积液癌胚抗原（CEA）均在正常值范围；2次胸腔积液生物化学检查，蛋白含量分别为27.2、24.6 g/L，乳酸脱氢酶（LDH）分别为403、416 U/L（血清正常高值240 U/L），腺苷脱氨酶（ADA）分别为11.2、14.5 U/L。4次胸腔积液病理均未找到癌细胞，镜下可见大量淋巴细胞、中性粒细胞以及少量间皮细胞（图4）。血生化检查结果显示未发生低蛋白血症。2次血清CEA及ESR均正常，结核感染T细胞试验阴性，痰查结核菌3次均阴性。心脏超声检查心搏出量61 ml/次，射血分数为58%，B型脑钠肽为 31 ng/L；行CT肺动脉造影检查除外肺栓塞。抗核抗体及ENA系列等风湿免疫疾病相关检查均未见异常。 停用伊马替尼2周，限制食盐摄入并给予利尿剂治疗，患者胸腔积液生成仍未减少。胸腔积液甘油三酯0.34 mmol/L，反复3次胸腔积液乳糜试验均阳性（苏丹Ⅲ染色阳性，图5），考虑诊断肺癌术后迟发性乳糜胸。给予低脂饮食，脂肪乳支持治疗，同时给予奥曲肽治疗（100 μg，皮下注射，8 h/次，持续14 d），反复胸腔内50%葡萄糖注射（每次100 ml），经过治疗胸腔积液生成减少，拔除胸腔引流管。2020年3月25日超声检查探及右侧胸腔最大深度75 mm的游离无回声区，内透声差，见条索状强回声分隔，胸腔穿刺抽液为淡血性积液，离心沉渣蜡块病理未查见肿瘤细胞。于3月28日行胸腹部强化CT：肺部无新发结节及转移性病变（图6~8），左肺上叶结节病变无变化，仍无恶性胸腔积液依据。最终考虑为肺癌术后迟发性乳糜胸。
讨论
肺癌根治术后乳糜胸的发生率为0.4%~2.4%，秦琳琳等［1］总结了肺癌术后乳糜胸发生特点、发生位置及高危因素，不但与合并糖尿病等基础疾病及胸导管解剖走形变异相关，而且与肺癌分期、系统性纵隔淋巴结清扫术相关。Shitrit等［2］在分析肺移植术后胸腔积液的患者资料后，提出了术后迟发性胸腔积液（术后14 d以上）的概念。张明科等［3］提出肺癌根治性切除术后迟发性胸腔积液为术后14 d以上且术后按流程正常拔管、出院后再次发生的胸腔积液。本例患者肺癌术后4 d拔管，术后45 d因大量胸腔积液出现胸闷的症状，且观察到每天生成速度约120 ml左右，符合术后迟发性胸腔积液特点。 通过分析本患者胸腔积液性质，按照Light标准明确为渗出液，患者表现为反复淡黄色澄清胸腔积液，常见病因有肿瘤源性疾病、感染性疾病、药物相关性、胶原血管疾病等。根据患者肺癌手术病变病理特点及胸腔积液生化、病理结果，结合肺部影像学及PET-CT随访结果，排除恶性胸腔积液可能性。部分少量持续性胸腔积液与肺栓塞相关，Sandevski等［4］对100例肺栓塞患者的研究中，29.51%胸腔积液为淡黄色，本例通过肺动脉CTA除外肺栓塞引起胸腔积液的可能。有伊马替尼导致胸腔积液的病例报道［5］，本例胃间质瘤术后口服伊马替尼治疗，为除外药物相关性胸腔积液，停药2周，限制食盐摄入并给与利尿剂治疗，胸腔积液生成速度无减少，排除伊马替尼相关性积液。完善相关检查逐步排除感染性尤其结核性胸腔积液、非特异性胸膜炎、风湿结缔组织病等胶原血管疾病。 乳糜液的组成包括大量水电解质、脂肪、少量蛋白质、淋巴细胞和抗体等，乳糜性胸水多为淡黄色米汤样、乳白色混浊样和淡红色浆液性，淡黄澄清样乳糜胸少见。张明科等［3］报道6例肺癌术后迟发性中到大量乳糜胸，其中4例为淡黄色略浑浊胸腔积液。为排除手术相关性原因尤其术后乳糜胸，患者胸腔积液甘油三酯浓度0.34 mmol/L，在乳糜胸的诊断中，甘油三酯浓度高于1 100 mg/L（正常值为1.24 mmol/L）强烈支持乳糜胸的诊断，但15%的患者甘油三酯浓度可能低于1 100 mg/L，3%的患者低于500 mg/L［6］，本例患者3次胸腔积液乳糜试验均阳性，结合相关治疗效果、后续随访结果，最终诊断肺癌术后迟发性乳糜胸。 肺癌术后乳糜胸多在术后3 d内发生，迟发性乳糜胸则在术后14 d以上出现，以反复淡黄色胸腔积液为表现者少见，术后应动态随访患者临床症状及肺部影像学，如出现胸腔积液常规治疗效果不佳，应考虑到手术相关乳糜胸的可能性，避免误诊。
参考文献（略）