卢惟钦：腹主动脉瘤腔内治疗中近端锚定区的问题探讨

目前EVAR已经成为治疗腹主动脉瘤的首选方法，但是符合传统EVAR解剖标准的AAA患者仅占所有AAA患者总数的50%左右。然而，近端锚定区问题是影响EVAR发展的一个重要因素。2021年10月29日，在杭州举办的第七届浙江血管外科高峰论坛、国家继续医学教育项目“下肢静脉曲张的微创治疗”期间，来自浙江省人民医院血管外科的卢惟钦教授就“腹主动脉瘤腔内治疗中近端锚定区的问题探讨”这一话题进行了精彩的演讲。

近端锚定区问题是影响EVAR发展的重要因素

传统EVAR对近端锚定区的要求较高：

1）近端瘤颈长度≥15 mm；

2）近端瘤颈与腹主动脉主干轴成角≤60°；

3）近端瘤颈直径小于等于30 mm；

4）锚定区形态规则，无严重钙化及附壁血栓。

初步统计，浙江省人民医院在蒋劲松教授的带领下从2109年1月至2021年6月近两年间共计完成126例EVAR：其中符合传统EVAR解剖标准的仅占41%，有30%的患者瘤颈解剖不良，还有一些因其他解剖因素不符合传统EVAR的情况（图1）。由此可见，近端锚定区已经成为制约EVAR发展的一项重要的因素。

图1. 浙江省人民医院2019至2021年EVAR数据统计

改善近端锚定区的方法

复杂的近端锚定区应重点考虑瘤颈和支架两方面问题。

1、传统意义上的困难瘤颈包括：

1）瘤颈过短，瘤颈长度≤15 mm为短瘤颈，＜10 mm为超短瘤颈；

2）瘤颈过宽，瘤颈直径＞28 mm；

3）成角过大，夹角＞60°；

4）倒锥形瘤颈；

5）钙化、附壁血栓。

2、在支架选择方面：

1）柔顺性好的支架可以减少Ⅰa型内漏的发生；

2）支架的oversize也是重要因素之一，过大或者过小的Oversize都可能造成支架近期或者远期的移位，也可能造成Ⅰa型内漏；

3）支架的移位跟锚定区不足、不恰当的oversize以及瘤体直径过大或者瘤体过长有关；

4）目前在EVAR手术中，开窗、平行支架等分支支架的使用，也是造成内漏发生的原因之一。

改善近端锚定区有多种方法，包括传统的杂交手术以及开放手术，但是根据文献回顾，此类手术一般术后并发症发生率较高。因此对于高龄或者并发症比较多的患者，还是首选腔内治疗方法。腔内治疗中可以通过增加近端锚定区的强度（选用柔顺性好的支架，或者采用顺应性coda球囊进行后扩张），或延长近端锚定区（增加cuff或者通过开窗/烟囱技术来延长近端锚定区）的方式改善近端锚定区。一旦发生内漏，可以采用弹簧圈和各类化学胶水栓塞内漏口，结合一些其他腔内技术改善近端锚定区。

病例展示

1、增加近端锚定强度——球囊

患者腹主动脉瘤，瘤颈扭曲、瘤体非常长，不符合传统意义上的标准EVAR解剖要求。选择柔顺性较好的支架，支架植入后无移位，发生Ⅰa型内漏。

使用Coda顺应性球囊进行适当贴附，贴附后Ⅰa型内漏即刻消失。

2、延长近端锚定——CUFF、开窗技术、烟囱技术

患者瘤颈扭曲，术中支架即刻移位出现Ⅰa型内漏。

若肾下锚定区长度足够，通过延长近端锚定区的方法，增加CUFF后Ⅰa型内漏消除。

若肾下锚定区不良，通过开窗/烟囱技术延长近端锚定区。

3、内漏口栓塞、解剖外入路

患者术后一旦出现Ⅰa型内漏，通过肱动脉入路弹簧圈栓塞内漏口，减少、封闭内漏。

该患者术后6个月支架移位，Ⅰa型内漏，通过肱动脉及其他解剖内路径无法进入瘤腔进行栓塞，可在超声引导下体外穿刺入瘤腔，通过解剖外入路置管栓塞。

4、瘤腔预置导管

因此，对于瘤颈扭曲，有钙化或附壁血栓等解剖不良的瘤颈，发生Ⅰa型内漏的风险较高，在EVAR术中留置一个单弯导管，更有利于术中即刻发现、即刻栓塞发生的Ⅰa型内漏或Ⅱ型内漏，减少二次干预。

总　结

腔内治疗已经越来越为广大医生所接受。对于要接受EVAR的患者，术前要结合患者的全身条件，针对瘤颈部、锚定区等血管条件进行准确评估。针对一些不适合EVAR的特殊患者采用开放手术进行人工血管置换可能获得更好的预后。EVAR术中应该在早期积极地干预Ⅰa型内漏，干预方法可根据具体情况进行不同的选择，比如说顺应性球囊贴附、增加cuff或者术前设计好采用平行支架或者开窗技术。瘤腔内预制导管对于预防Ⅰa型内漏非常有必要，特别是对于困难瘤颈或扭曲瘤颈的患者。EVAR术后应加强对患者的随访，超声能方便无创地随访各型内漏。

本篇文章经专家授权发布