介入病例02期 | 肺腺鳞癌寡转移，下一步如何治疗？
简要病史：
患者女性，78岁，右下肺腺鳞癌PT1cNlM0IIB期，R0切除，术后未同意行辅助性抗肿瘤治疗。术后随诊未见复发，术后九月因右上腹疼痛返院，发现肝门区域肿物，39x32mm，未排转移瘤，疼痛非常剧烈予吗啡止痛，按基因检测结果予吉非替尼抗肿瘤，一周后腹痛明显缓解，一个月后复查肝门区病灶较前缩小27x20mm。
影像学资料如下：
靶向治疗前CT，2020-11-11
2020-11-17 PET-CT报告
靶向治疗后CT，2020-12-13
问题：针对寡转移灶，您觉得下一步如何治疗？
本期讨论意见：
IV肺癌治疗以全身治疗为主，姑息对症处理；对于非小肺的脑、肺、肾上腺的寡转移，CSCO指南有推荐，对于肝的寡转移，指南未推荐。局部治疗可以改善症状和局部ORR，但系统治疗联合局部介入能否带来更多生存获益存在争议。
这个位置的肿瘤进行穿刺慎重再慎重。邻肝穿刺路径远，且周边都是血管。现在看到的图像都是静态图像，会随着呼吸运动上下运动，风险大，不值得冒险。（感谢广州现代医院肺癌病区黄德良老师的讨论意见）
该病例目前治疗方案有效，症状也有改善，介入有一定的难度，能否改善生存预后不太确切（欢迎补充相关文献证据），因此暂维持目前的治疗方案不变可能比较好。
肝门部病灶是否需要进行活检+基因检测，仍需进一步讨论。
患者腹痛明显可能是肝门区淋巴结肿大压到腹腔神经丛了，当全身治疗有效的前提下，如果有局部病灶进展，局部治疗为主应该是基本原则；为了让患者疗效更佳，可考虑联合全身或局部治疗。
1. 可考虑在原方案基础上联合贝伐单抗。
2. 可考虑在原方案基础上联合SBRT， Dt 45Gy/3F。
3. 联合局部介入治疗的手段主要包括酒精注射、粒子植入、消融以及动脉灌注化疗。
3.1 影像引导方式？酒精注射 or 消融 or 粒子，哪个更优？
1）这个患者做射频需要提前做水隔离（人工腹水），才能再消融；但人工腹水较难把控，可能作用不大。因此消融不作为优选，保证肠道安全难度较大。
2）无水酒精注射，可能术中疼痛明显，可考虑加点利多卡因减轻疼痛。无水酒精注射在穿刺路径上存在肝脏或者胃穿孔风险。需要术前胃肠减压，用细针穿刺。
3）这个患者可以考虑酒精消融，但超声引导可能会比较困难，因为患者的穿刺入路只能是右侧，但右侧有十二指肠，较难避开，也可能对超声造成干扰，我建议CT引导下穿刺，更为精准。
4）酒精做不到完全消融，粒子应该更优选。虽然植入粒子时也难以完全覆盖病灶，但粒子持续作用时间长，肿瘤缩小之后，应该可以覆盖完全。酒精多点注射都比较难完全覆盖。酒精估计就都聚集到坏死囊变的地方了，但也有好处。
3.2 经皮经胃入路 vs经皮经肝入路，哪个更优？
1）经肝脏穿刺非常安全，无需肠道准备，因为穿刺到肠道可能性不高。细针直接穿刺肠道至淋巴结风险相对较小；本病例如果采用经肝穿刺路径完全可以避开肠道；经肝入路出血可能性不高，因为都是较为边缘的肝实质，同时酒精穿刺针非常纤细，不用担心，肠道穿刺也不担心出血，只是担心感染，那就要做肠道准备。
2）打酒精，两个途径都可以。粒子的话建议经肝脏。
3.3 动脉灌注化疗：对于该病例，一般供血不丰富或很难找到供血血管，因而不推荐优选。
3.4 SBRT vs 局部介入治疗，哪个更优？
1）SBRT和粒子同样都存在局部十二指肠受照损伤的可能；粒子效果可能更好，但剂量不能太高，因为靠十二指肠太近了，而且这个地方肠道活动度不高，小剂量可以考虑。
2）2017年的ASCO会议上，Lahey医院和医疗中心的Francis W. Nugent教授以“A randomized phase II study of individualized stereotactic body radiation therapy (SBRT) versus transarterial chemoembolization (TACE) with DEBDOX beads as a bridge to transplant in hepatocellular carcinoma (HCC)”为题，报道了肝癌患者在等待肝移植的过渡期中，立体定向体部放疗（SBRT）和肝动脉化疗栓塞（TACE）分别在控制疾病进展及安全性方面的优势。
本部分内容仍需进一步讨论。
3.5 其他讨论
1）本病历考虑为肺腺癌寡转移病灶，转移灶的成份未定（腺鳞癌？鳞癌？腺癌？）位置特殊，个认为以无创治疗为主，原方案继续或加局部治疗（放疗、海扶刀HIFU）。若外科有能力拿下也可考虑。我们也曾想过腹腔镜下引导穿刺，病灶周围用纱块阻隔行冷冻消融，CT评估定位效果，虽然技术上没问题，但是要几个科配合，大费周章。最关键是万一在肝门区出什么问题，处理起来比较棘手。
如果使用海扶刀HIFU，这例病例HIFU的路径应该怎么选择？HIFU能否做到这么深的病灶？是否也需要人工腹水？仍需要进一步讨论。
2）要是腹腔镜引导，干脆可以切了！腹腔镜切的话创伤比较大，而且病人年纪也比较大，总得来说还是穿刺放粒子或无水酒精更好点。
讨论病例小结：
1）保守方案：维持目前治疗不变或在目前治疗方案基础上联合贝伐。
2）积极方案：在目前治疗方案基础上，选择经皮经肝放射性粒子植入术可能是优选方案；也可考虑联合SBRT。
致谢：感谢高州市人民医院胸外科提供本期病例，感谢IO医生互助群参与本期病例讨论的所有群友！
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