病例分享--HP(过敏性肺泡炎)伴发高乳酸血症
HP伴发高乳酸血症
主诉
胸闷气喘3天。（2020-10-08）
现病史
患者3天前无明显诱因出现胸闷气喘，无发热，稍咳，稍白痰，无心慌、胸痛，无盗汗、消瘦等不适，随来我院就诊，急查胸部CT提示两肺弥漫渗出影，急诊拟“社区获得性肺炎”收入我科。病程中，胃纳夜眠可，自诉近3月有乏力、始于减退，大小便正常。
既往史
--既往体健，否认类似疾病发作史
半月前因“间质性肺病伴感染”于外院就诊行“头孢他啶+莫西沙星”“地塞米松”治疗半月
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史
否认“肝炎结核”病史，否认食物药物过敏史
否认手术外伤输血病史，预防接种随当地
吸烟史10余年，戒烟两月
商贩，贩卖蔬菜干货等杂货
否认疫区接触史，否认家族遗传性疾病
体格检查
T 36.2℃、P 97次/分、R 20次/分、BP 120/70mmHg、SpO2 85%(未吸氧)
发育正常，体型正常，神清，精神可，步入病房
结膜无充血水肿，口唇稍紫绀
听诊呼吸音粗，右下肺闻及少许湿啰音
心界不大，心率97次/分，律齐，未及病理性杂音
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及
四肢关节活动自如，双下肢未及浮肿
生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
胸部CT（2020-09-25，外院）：两肺感染，较前片09-11部分吸收，两侧胸膜下间质性改变，右肺上叶微小结节。
血气分析（2020-10-08，本院）：FiO2:29%、PH 7.54、PCO2 31mmHg、PO2 66mmHg、K+ 3.2mmol/L、Ca2+ 1.1mmol/L、HCO3std 28.4mmol/L。
胸部CT（2020-10-08，急诊）
入院检查
急查生化(20120-10-08):K+ 3mmol/L
血气分析(2020-10-08):pH:7.54、PCO2:31.00 mmHg、PO2:66 mmHg、K+:3.2mmol/L、HCO3std 28.40mmol/L
血沉(2020-10-09):92mm/60min
大生化(2020-10-09):白蛋白:28.20 g/L、葡萄糖:3.62mmol/L、钾:3.35mmol/L
癌胚抗原 5.65ng/ml、非小细胞肺癌相关抗原 14.49ng/ml
抗核抗体(20120-10-09):Ro-52阳性，余项阴性
痰涂片(2020-10-09):革兰阳性球菌+、革兰阴性杆菌++、脓细胞+
风湿3项+免疫球蛋白定量(2020-10-09):C-反应蛋白 102mg/L
IL6+PCT (2020-10-09): 白介素6 0.029ng/mL
G实验、GM实验、痰涂片找抗酸、结核效应T细胞、γ干扰素正常
内毒素、TNI、总IgE、尿常规、糖化血红蛋白、D-二聚体：正常。
病史特点
查体SPO2 85%，两肺呼吸音粗，右肺闻及少许湿罗音
半月前有住院使用 “头孢他啶+莫西沙星”“地塞米松”治疗半月
CT有两肺炎症，两侧胸膜下间质性改变
血气分析提示I型呼吸衰竭
近期有食欲减退，乏力明显
吸烟史10余年，近期戒烟，偶尔吸烟
商贩，贩卖蔬菜干货等杂货铺
1.重症肺炎：
过敏性肺泡炎？肺孢子菌肺炎？结缔组织相关性肺病？
2.I型呼吸衰竭
鉴别诊断
病毒性肺炎
嗜酸性粒细胞性肺炎
心力衰竭
急性间质性肺病AIP
脱屑性间质性肺炎DIP
特发性非特异性间质性肺炎NSIP
1. 哌拉西林舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染
2. 氨溴索化痰
3. 吸氧
4. 纠正电解质紊乱
5. 维持内环境稳态
病情演变
治疗3天后仍有胸闷气喘，静息时也有发作
末梢血氧饱和度仍较低（85%-95%），改为面罩吸氧
2020-10-10
TBLB
灌洗液细胞分类
NGS
胸部CT（2020-10-08）
复查胸部CT（2020-10-11）
复查胸部CT（2020-10-14）
TBLB
灌洗液细胞分类
修正诊断
1. 过敏性肺泡炎
2. I型呼吸衰竭
3. 气胸
复查胸部CT（2020-10-20）
复查胸部CT（2020-10-28）
甲泼尼龙继续减量中
血气分析
出入量
本例激素使用
存在问题
1.高乳酸血症
2.低钾血症
3.持续出超明显
解决措施
1.高乳酸血症→补液，改善通气
2.低钾血症→补钾
3.持续出超明显→补液，输注血浆
诊疗计划
动态复查血气分析
尿常规、尿沉渣、尿蛋白肌酐比等肾科检测
肾激素、ACTH、PRL、GH等内分泌检测
请专科会诊
泌尿系统
尿常规：潜血2+，尿比重1.016正常
泌尿系超声：正常
肌酐54umol/L，尿沉渣：红细胞8-28，正常红细胞100%，尿微量白蛋白58mg/L，尿微量白蛋白肌酐比20.64mg/mmol
肾内科会诊意见：不考虑肾性多尿
内分泌系统
尿常规：潜血2+，尿比重1.016正常
肾激素：皮质醇 0.12ug/dl，多点检测均偏低
垂体激素：ACTH<5pg/ml，PRL、GH正常
甲状腺激素：T3 0.82nmol/L，T4 51.09nmol/L，TSH、FT3、FT4正常
垂体CT未见明显异常
因患者无法脱离高流量吸氧无法完成垂体MRI检查
尿比重正常，尿量<4000ml/24h，暂不考虑尿崩症
患者有食欲减退，乏力明显病史
ACTH低，各点皮质醇激素均偏低
反复低钾，尿量增多
有长期大剂量外源性激素使用病史
不排除孤立性ACTH综合征
孤立性ACTH综合征
2. 起病隐匿，多以乏力、消瘦起病，多次诊治
3. 皮肤无色素沉着
4. 表现为性功能减退、月经紊乱、但性激素正常
5. 低钠血症较易出现，高钾血症少见
6、血淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增高
7. 血浆ACTH、皮质醇明显降低，垂体其他激素轴正常
8. 多伴有甲状腺疾病和甲状腺自身抗体阳性
9. 常伴有自身免疫性疾病，糖皮质激素替代治疗缓解
10. 垂体MRI未见明显异常或空泡蝶鞍
11. 无器质性病变导致垂体ACTH分泌异常
2. ACTH、皮质醇偏低
3. 泌乳素、生长激素、醛固酮正常
4. T3 T4偏低，TSH FT3 FT4正常
5. 患者有长期外源性激素使用史
6. 尿钾、尿钠偏高
7. 胸腔闭式引流管拔插后伤口不易愈合
内分泌科建议
1. 积极补液，适当补充白蛋白
2. 停用3天激素行ACTH激发试验
3. 复查胸部CT观察原发疾病控制情况
2. 垂体功能不足：产后垂体坏死(希恩综合征)，垂体肿瘤、切除术后或发育不全，选择性ACTH不足等。
3. 长期应用外源性糖皮质激素突然停药：糖皮质类固醇或其他类固醇药物血浓度长期升高引起下丘脑和垂体抑制。
应用外源性糖皮质激素
长期:一般>3周
大量：一般氢化可的松>30mg/d；泼尼松>15mg/d；地塞米松>0.75mg/d
使用大剂量3周以上可明显抑制下丘脑垂体肾上腺轴功能，CRH合成降低，激发垂体ACTH合成及分泌降低，导致肾上腺皮质萎缩和功能减退。
泼尼松早2.5mg晚5mg抑制作用大于泼尼松早5mg晚2.5mg
1. 乏力、虚弱、抑郁
2. 纳差和体重减轻
3. 头晕和直立性低血压
4. 恶心、呕吐、腹泻
5. 低钠血症和低镁血症
6. 轻度正细胞贫血伴有淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多
在长期高剂量使用糖皮质激素后的撤药治疗中, 可用小剂量ACTH (1μg) 刺激试验来评估下丘脑-垂体-肾上腺轴的恢复情况。
小剂量ACTH (1μg) 刺激试验即静脉推注1ug ACTH后测20min、30min、60min、90min、120min的血皮质醇水平, 正常个体的基础峰值或兴奋后血皮质醇峰值水平≥500nmol/L (18μg/dl) , 继发性肾上腺皮质功能减退症患者则血皮质醇水平不上升。
糖皮质激素的不良反应
1. 增加感染机率和风险，如细菌、结核、霉菌等
2. 出现血糖、血脂代谢异常，如继发性糖尿病
3. 出现继发性高血压，水钠潴留，充血性心力衰竭
4. 出现库欣综合征、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹
5. 出现反酸、烧心，严重者出现消化性溃疡、消化道出血
6. 出现骨质疏松、股骨头坏死等
7. 出现继发性精神改变，如兴奋、烦躁、失眠、抑郁、妄想等
8. 较小机率出现青光眼、视乳头水肿、白内障加重等眼部情况
9. 其它副反应，如低血钾、伤口愈合延迟或不良等
10. 出现肌肉萎缩以及肌无力
11. 影响下丘脑垂体性腺轴功能
激素治疗过程中需要健康教育、加强营养、纠正水电解质紊乱以及针对病因、去除诱因治疗。
根据身高、体重给予一定的起始剂量, 同时结合患者的临床症状、血尿皮质醇测定的数值以及患者体力劳动强度等确定合适长期替代剂量。
给药模式尽量模拟生理性激素分泌周期, 晨起后全天剂量的2/3, 下午2~3时全天剂量的1/3。
胸部CT（2020-10-28）
出院后复查胸部CT（2020-11-12）
泼尼松逐渐减量，活动耐量增多，小便量恢复正常，乏力好转
图文编辑：吕欣桐